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綜述解讀:胰島素抵抗是如何一步一步導致腎病患者走向“死亡”的

2017-12-22 來源:醫(yī)脈通內(nèi)分泌科  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:心血管疾病(CVD)是慢性腎臟病(CKD)的常見并發(fā)癥,也是CKD進展至終末期腎病的首位死亡原因。明確CVD的危險因素,早期預(yù)防有助于控制CKD的進展。本文就新型心血管危險因素—胰島素抵抗(IR),導致CKD患者CVD的機制和管理進行概述。

  心血管疾?。–VD)是慢性腎臟病(CKD)的常見并發(fā)癥,也是CKD進展至終末期腎病的首位死亡原因。明確CVD的危險因素,早期預(yù)防有助于控制CKD的進展。本文就新型心血管危險因素—胰島素抵抗(IR),導致CKD患者CVD的機制和管理進行概述。

  胰島素抵抗的定義

  IR是一種機體對正常濃度胰島素的生物反應(yīng)低于正常的狀態(tài),常伴有高胰島素血癥。主要特點為:胰島素介導的葡萄糖處理降低,葡萄糖利用障礙,脂質(zhì)和脂肪分解活性增加。此外,還可出現(xiàn)肝葡萄糖生成增加、糖原合成減少。

  IR和CKD的相關(guān)性

  早期非糖尿病CKD患者可出現(xiàn)IR,與腎功能下降呈線性相關(guān)。IR和CKD的相關(guān)性的基礎(chǔ)機制尚不十分明確,可能的機制有血糖失調(diào)、尿毒癥毒素潴留、高血壓、炎癥、礦物質(zhì)代謝異常、肥胖和酸中毒(見下圖)。

  IR與血管功能障礙的相關(guān)性

  葡萄糖調(diào)節(jié)異常在CKD血管功能障礙的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用。研究報道,IR與血流介導的舒張功能(FMD,評估內(nèi)皮依賴性血管舒張功能)受損、脈搏波傳導速度(PWV,評估動脈硬化情況)增加獨立相關(guān)。

  IR狀態(tài)下,PI3K信號通路異常,導致eNOS活性、NO生物利用度降低,繼而引起血管內(nèi)皮功能障礙(ED)。另外,MAPK信號通路激活可導致ET-1分泌過量、血管平滑肌細胞(VSMC)增殖、生長因子和細胞因子釋放,進一步加重ED。

  一方面,ED直接作用于內(nèi)皮源性血管活性介質(zhì),可影響動脈舒張,導致動脈硬化。另一方面,高胰島素血癥可激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS),促進VSMC增殖和肥大,導致動脈硬化。

  IR的管理

  調(diào)整生活方式

  ◆減輕體重

  肥胖是IR的主要決定因素,減輕體重(調(diào)整生活方式、手術(shù)和藥物治療)有助于改善IR和血管功能障礙。

  ◆調(diào)整飲食

  隨機研究顯示,低脂飲食有助于控制體重,改善FMD。

  ◆戒煙

  觀察性研究顯示,吸煙與IR和血管功能障礙顯著相關(guān),是重要的可改變心血管危險因素。戒煙有助于改善CKD患者IR和血管功能。

  藥物治療

  ◆二甲雙胍

  二甲雙胍是一種胰島素增敏劑雙胍類藥物,除可降低糖尿病相關(guān)并發(fā)癥和死亡率外,還可減少食欲和炎癥。研究證實,二甲雙胍可改善非CKD患者血管功能,但是否可改善CKD患者血管功能,目前研究較少。

  ◆噻唑烷二酮

  噻唑烷二酮(TZDs)可激活過氧化物酶體增殖物激活受體-c(PPAR-c),增加胰島素敏感性,但心血管安全性尚不十分明確。

  ◆阿卡波糖

  α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖可延緩碳水化合物在腸道的吸收、減輕餐后高血糖。目前尚無關(guān)于阿卡波糖對IR和血管功能障礙的影響,此外,晚期CKD患者(肌酐清除率<25mL/min)禁止使用,因可導致胃腸道副作用。

  ◆基于腸促胰島素的療法

  基于腸促胰島素的降糖藥物,如胰高血糖素樣肽-1受體激動劑和二肽基肽酶抑制劑可延遲胃排空和抑制胰高血糖素釋放,使餐后血糖升高達到最小化。

  ◆RAAS阻滯劑

  RAAS激活可增加ROS,促進IR的發(fā)生。RAAS阻滯劑除可改善IR外,還可改善血管功能。但RAAS阻斷劑對IR和血管功能的影響是否可降低心血管病發(fā)生率還需進一步研究。

  ◆維生素D

  血清25-羥維生素D(25OHD)缺乏是CKD患者常見并發(fā)癥,與IR和血管功能障礙獨立相關(guān)。靜脈注射活性維生素D可改善HD患者IR,且獨立于甲狀旁腺激素抑制。

  ◆抗氧化劑

  研究顯示,補充抗氧化劑有助于改善CKD患者心血管結(jié)局。但補充維生素E是否對CKD患者IR和血管功能障礙有益還需進一步研究證實。

 

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