在糖尿病的治療過(guò)程中，難免會(huì)出現(xiàn)低血糖事件。接受藥物治療的糖尿病患者，只要血糖水平≤3.9mmol/L就屬低血糖范疇，包括血糖警惕值（血糖≤3.9mmol/L，需要服用速效碳水化合物和調(diào)整降糖方案劑量）、臨床顯著低血糖（血糖<3.0mmol/L，提示臨床上有重要意義的低血糖）和嚴(yán)重低血糖（伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙且需要其他措施幫助恢復(fù)）1。低血糖可導(dǎo)致不適甚至生命危險(xiǎn)，是血糖達(dá)標(biāo)的主要障礙1。臨床中，如何對(duì)糖尿病患者的低血糖進(jìn)行防治？

別拿低血糖不當(dāng)“病”

健康人對(duì)低血糖反應(yīng)具有保護(hù)性反向調(diào)節(jié)作用，如在血糖4.6mmol/L時(shí)，內(nèi)源性胰島素分泌被抑制；在血糖3.8mmol/L時(shí)，胰高糖素、腎上腺素等反調(diào)節(jié)激素分泌增加；在血糖3.2-3.8mmol/L時(shí)，出現(xiàn)癥狀2。因防御機(jī)制受損，糖尿病患者的上述保護(hù)性低血糖反應(yīng)常出現(xiàn)于低血糖發(fā)生之后(此時(shí)血糖已達(dá)2.5mmol/L)。因此無(wú)癥狀低血糖、嚴(yán)重低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2。另一方面，低血糖也可能誘發(fā)或加重患者自主神經(jīng)功能障礙，使低血糖防御機(jī)制受損，形成惡性循環(huán)3。

所以低血糖看似平常，千萬(wàn)別拿它不當(dāng)“病”。低血糖會(huì)引起體重增加、跌倒，以及跌倒帶來(lái)的骨折，甚至誘發(fā)心肌缺血、心律失常、昏迷、癡呆、認(rèn)知損害等心腦血管事件4。

典型與不典型低血糖：別傻傻分不清

糖尿病患者低血糖的誘因較多，包括降糖藥物使用不當(dāng)、未按時(shí)進(jìn)食、進(jìn)食過(guò)少、運(yùn)動(dòng)量增加、酒精攝入(尤其是空腹飲酒)和反復(fù)發(fā)生低血糖等，低血糖尤其青睞老年患者、腎功能減退者、伴嚴(yán)重微血管和大血管并發(fā)癥者1,5。

低血糖的典型表現(xiàn)為心悸、焦慮、冷汗、發(fā)抖、饑餓、情緒不穩(wěn)等，甚至出現(xiàn)抽搐、嗜睡、昏迷及死亡5。

如滿足下列3點(diǎn)考慮為急性低血糖癥：

①與低血漿葡萄糖濃度相符合的癥狀和（或）體征；

②確切的低血漿葡萄糖濃度；

③血漿葡萄糖濃度恢復(fù)后癥狀、體征迅速緩解6。

然而，易被忽視的低血糖表現(xiàn)也要引起重視，如舌根發(fā)麻，說(shuō)話不清，答非所問(wèn)煩躁，不理人；平時(shí)舉止端莊，忽然衣冠不整、無(wú)緣無(wú)故打架；無(wú)故難受、頭痛頭暈7。還有部分患者出現(xiàn)無(wú)癥狀低血糖，隨后可能發(fā)生嚴(yán)重低血糖，也有患者夜間發(fā)生低血糖后，第二天早晨表現(xiàn)為嚴(yán)重高血糖，都是糖尿病患者低血糖的非典型表現(xiàn)8。

低血糖時(shí)，不能一“補(bǔ)”了事

糖尿病患者低血糖了，補(bǔ)充點(diǎn)碳水化合物或者靜脈注射葡萄糖，不就搞定了？NO！正確的做法參見(jiàn)圖1，且要注意低血糖處理后的血糖監(jiān)測(cè)，觀察低血糖是否糾正1。

問(wèn)題來(lái)了，15克糖類食品到底是生活中的哪些食物呢？圖2給出了答案5。還需要注意的是，在合用α-糖苷酶抑制劑時(shí)出現(xiàn)低血糖需用葡萄糖片糾正，食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖效果差5。

重度低血糖時(shí)，患者會(huì)感覺(jué)昏昏欲睡或意識(shí)混亂，即使手邊有果汁也無(wú)法吞咽。可教育患者掌握如下自救常識(shí)：嘗試將蜂蜜或葡萄糖凝膠涂于口腔粘膜使其吸收；請(qǐng)身邊的人撥打120急救電話并為自己注射50%葡萄糖或胰高糖素；意識(shí)完全清醒后，可以先小口小口地喝一些果汁，如果有可能最好吃些東西5。

低血糖過(guò)后，患者需在記錄本上寫(xiě)明低血糖發(fā)生日期、時(shí)間、低血糖反應(yīng)情況及血糖值供醫(yī)生參考9。

做好四點(diǎn)，防患于未然

糖尿病患者必須做好低血糖的預(yù)防。照著這四點(diǎn)做，可盡量避免低血糖的發(fā)生。

首先，針對(duì)前面提到的低血糖誘因進(jìn)行預(yù)防，教會(huì)糖尿病患者掌握自我應(yīng)對(duì)措施。具體方法見(jiàn)圖31。

其次，正確血糖監(jiān)測(cè)必不可少。可根據(jù)不同的事件來(lái)選擇血糖監(jiān)測(cè)點(diǎn)。血糖水平很高，或有低血糖風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，或需調(diào)整下一餐胰島素劑量時(shí)，監(jiān)測(cè)餐前血糖?？崭寡且堰_(dá)標(biāo)，但糖化血紅蛋白仍不達(dá)標(biāo)10；需了解飲食和運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的影響時(shí)，監(jiān)測(cè)餐后2小時(shí)血糖10。懷疑夜間低血糖或清晨空腹高血糖時(shí)，睡前和夜間（凌晨3點(diǎn)）血糖。血糖波動(dòng)大，低血糖頻發(fā)，需了解血糖波動(dòng)幅度和漂移情況時(shí)，建議進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)10。

第三，做好糖尿病教育。不僅要教育患者掌握低血糖相關(guān)知識(shí)，還要督促其定期看醫(yī)生，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案，常備快速血糖監(jiān)測(cè)儀9。外出或運(yùn)動(dòng)時(shí)患者需隨身攜帶糖果、餅干等食物，開(kāi)車時(shí)要把含糖食物放在伸手可及的地方，糖尿病救助卡要放在容易看到或找到的地方9。

第四，選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的降糖藥物。尤其是使用胰島素的患者，最好選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)少的胰島素類似物治療11。

低血糖普遍存在于糖尿病的治療過(guò)程中，危害嚴(yán)重。除了心慌、出汗等典型表現(xiàn)外，低血糖還有很多易被忽視的不典型表現(xiàn)，尤其是無(wú)癥狀性低血糖，應(yīng)提高警惕。應(yīng)按照指南推薦的診治流程治療低血糖，并對(duì)患者進(jìn)行教育，使其掌握一定的自救常識(shí)。低血糖重在預(yù)防。除了針對(duì)誘因，加強(qiáng)患者的防范意識(shí)，規(guī)范自我血糖監(jiān)測(cè)行為外，選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的降糖方案，對(duì)于使用胰島素的患者，第3代胰島素類似物相比第2代人胰島素具有更低的低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。