6月25日上午，在中國卒中學會第三屆學術(shù)年會暨天壇國際腦血管病會議2017的腦血管病危險因素預(yù)防與控制論壇上，首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院內(nèi)分泌科鐘歷勇教授帶來題為“血糖控制：卒中管理不可忽視的一環(huán)”的精彩報告。

　　糖尿病與卒中

　　高血糖是大血管病變的獨立危險因素，在缺血性卒中和其他類型卒中里面，高血糖是臨床中面臨的最多問題。眾所周知，糖尿病與卒中的關(guān)系非常密切。有研究表明，無論是何種卒中，糖代謝異常均高發(fā)。

　　2012年北瑞典MONICA卒中注冊研究共納入12375例首次卒中患者，隨訪86086患者年，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的平均生存時間是60個月，非糖尿病患者是117個月。這項大型臨床研究表明，卒中合并糖尿病死亡風險更高。

　　2014年，一項評估缺血性卒中患者死亡率與糖代謝狀況關(guān)系的研究表明，糖尿病前期同樣會增加缺血性卒中患者1年死亡風險。2016年Stroke雜志發(fā)表的一項研究也顯示，糖尿病嚴重影響卒中患者預(yù)后。

　　糖代謝異常對卒中預(yù)后的影響主要來自于以下三個方面：高血糖；低血糖和血糖波動。

　　高血糖

　　1.高血糖損傷大血管功能

　　一項納入39項研究、1065例患者的薈萃分析顯示，在健康人和糖尿病人中，急性高血糖都顯著降低大血管內(nèi)皮功能。

　　2.高血糖降低腦組織血流灌注

　　一項研究入選24例1型糖尿病患者，旨在評估高血糖（空腹血糖>224mg/dL）與腦缺血區(qū)的關(guān)系。結(jié)果顯示，42%的高血糖有3個或以上腦缺血區(qū)，且血糖水平與缺血區(qū)數(shù)量呈正相關(guān)。

　　3.高血糖升高缺血腦組織中乳酸水平，損傷腦組織

　　2002年，一項納入63例急性缺血性卒中患者的研究發(fā)現(xiàn)，急性血糖水平與卒中后1天至3天的腦缺血區(qū)乳酸/膽堿水平變化正相關(guān)。腦缺血區(qū)乳酸/膽堿升高越多，被挽救的缺血半暗帶越少。

　　低血糖

　　1.低血糖損傷腦組織

　　大腦不能合成葡萄糖或儲存糖原，需要持續(xù)不斷的來自血液循環(huán)的葡萄糖供給。

　　血糖濃度保持一定水平有利于葡萄糖從血液進入大腦，如果大腦葡萄糖代謝速率超過了血－腦的葡萄糖轉(zhuǎn)運速率，就會引起腦燃料不足，從而引起大腦反應(yīng)和腦損傷。

　　2.反復低血糖損傷大腦對低血糖的反饋機制，更易損傷大腦

　　正常情況下，低血糖引起的代謝應(yīng)激會激活大腦的自主神經(jīng)系統(tǒng)，以引起癥狀、增加葡萄糖輸出、減少消耗。

　　反復低血糖會使大腦的血糖感受器細胞適應(yīng)，從而損傷大腦對低血糖的反饋機制和自我調(diào)節(jié)，因此易出現(xiàn)無癥狀低血糖及嚴重低血糖，更易損傷大腦。

　　3.低血糖與高血糖同樣危險

　　來自臨床研究的數(shù)據(jù)表明，在卒中管理中，低血糖發(fā)生率可能高達70%。一項評估缺血性卒中患者入院時血糖與神經(jīng)功能關(guān)系的研究顯示，卒中發(fā)生后24小時和12個月的神經(jīng)功能均與血糖呈J型相關(guān)，血糖<4.0mmol/L，24小時神經(jīng)功能直線惡化；血糖<3.7mmol/L，12個月時的神經(jīng)功能直線惡化；表明對卒中患者而言，低血糖和高血糖同樣危險。

　　2014年，一項評估低血糖病史與心血管事件（MI或卒中）后死亡關(guān)系的研究顯示，有低血糖者，發(fā)生心血管事件（MI或卒中）后1個月內(nèi)死亡風險增加75%，1個月后增加25%。

　　此外，有文獻報道，一次嚴重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處。

　　血糖波動

　　血糖波動是T2DM患者心腦血管并發(fā)癥的預(yù)測指標，其主要通過氧化應(yīng)激導致心腦血管并發(fā)癥。一項評估血糖波動與卒中后3個月主要心血管事件發(fā)生關(guān)聯(lián)的研究表明，血糖波動可增加缺血性卒中后患者的心腦血管事件風險。另外一項研究連續(xù)入選42例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，評估住院前7天的血糖指標與腦梗死發(fā)生風險。結(jié)果發(fā)現(xiàn)血糖波動越大，腦梗死風險越高。

　　小結(jié)

　　合并糖代謝異常顯著影響卒中患者預(yù)后

　　高血糖、低血糖和血糖波動是糖代謝異常影響卒中預(yù)后的三大指標

　　及時控制高血糖，盡量避免低血糖和血糖波動是卒中后血糖管理的重要原則