非生物型人工肝支持系統(tǒng)（NBAL）是治療肝衰竭的有效方法之一，它的應用明顯降低了肝衰竭的病死率。人工肝系統(tǒng)是通過體外裝置暫時替代肝臟部分功能的體外支持系統(tǒng)，其治療機制是基于肝細胞的強大再生能力，通過體外的機械、物理和生物裝置，清除各種有害物質，補充必需物質，改善內環(huán)境，為肝細胞再生及肝功能恢復創(chuàng)造條件，或作為肝移植前的橋接。NBAL治療方法多種多樣，不同患者可以應用單一或聯合治療方法。為規(guī)范NBAL治療肝衰竭的操作規(guī)范和管理制度，中華醫(yī)學會感染病分會人工肝學組2002年制定了中國第一部關于NBAL治療肝衰竭的指南；2009年，為規(guī)范其治療并與國際接軌，中華醫(yī)學會感染病分會人工肝學組對指南進行了修訂，著成《非生物型人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭（2009年）》；近年來，NBAL進一步發(fā)展，2016年中華醫(yī)學會感染病分會人工肝學組再次對指南進行了修訂，著成《非生物型人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭（2016年）》。本刊特邀請浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院感染科、傳染病診治國家重點實驗室黃建榮教授對該指南的更新進行全面深入的解讀。

　　開展NBAL治療肝衰竭必須具備的條件

　?。?）必須是二級甲等以上醫(yī)院才可以提出申請；按規(guī)定由當地衛(wèi)計委批準；

　?。?）醫(yī)務人員須經國家制定具備培訓資格的人工肝中心培訓合格后方能上崗；

　?。?）人員配備：至少1名副主任醫(yī)師以上及1名專職護師，總體人員配備參照監(jiān)護室；

　　（4）設置配備：基本設備、血液凈化治療儀、心電監(jiān)護儀、搶救設備。

　　適應證

　?。?）以各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA介于20%~40%，PLT>50x109/L為宜；晚期肝衰竭患者病情重、并發(fā)癥多，應權衡利弊，慎重治療；

　?。?）終末期肝病肝移植術前等待肝源、肝移植術后排異反應及肝移植無功能期患者；

　　（3）嚴重膽汁淤積性肝病經內科治療效果欠佳者、各種原因引起的嚴重高膽紅素血癥。

　　禁忌證

　?。?）活動性出血或DIC患者；

　?。?）對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素、魚精蛋白等嚴重過敏者；

　?。?）血流動力學不穩(wěn)定者；

　　（4）心腦血管意外所致梗死非穩(wěn)定期者；

　?。?）血管外溶血者；

　?。?）嚴重膿毒癥者。

　　NBAL治療頻次與參數控制

　?。?）第一、二周2~5次，以后每周1~2次，每例患者平均3~5次。

　?。?）血漿置換參數控制：血流速度控制在80~120mL/min，血漿分離速度根據紅細胞壓積控制在血流速度的20~25%，跨膜壓≦50mmHg，吸附器入口壓（二次膜壓）≦150mmHg。

　　置管方法

　?。?）鎖骨下靜脈置管：導管相關感染（CRBI）發(fā)生率低，但易受鎖骨壓迫而致官腔狹窄，血栓形成風險較其他部位高，壓迫止血療法效果差，出血并發(fā)癥較多；

　?。?）頸內靜脈置管：無鎖骨下靜脈置管的缺點，且對患肢活動限制少，但其CRBI發(fā)生率相對較高；

　?。?）股靜脈置管：壓迫止血效果好，血腫發(fā)生率低，導管相關感染（CRBI）發(fā)生率并不比頸內靜脈置管高，且穿刺方便、技術要求低

　　三種方法各有優(yōu)缺點，臨床上可以根據當地的水平以及患者的實際情況選擇治療方式。

　　抗凝方法

　　（1）常規(guī)應用方案；

　?。?）限量應用方案：一般常用；

　?。?）局部肝素應用（體外肝素化）方案：出血危險性很高者常用。強調個體化原則，肝素化劑量根據患者臨床癥狀、體征及凝血功能相關檢測指標調整。新近研究，低分子肝素與普通肝素抗凝效果相當，不良反應明顯減少。

　　NBAL治療護理

　?。?）NABL治療前的護理：心理護理、查對與評估、治療前的準備

　?。?）NABL治療操作過程中的護理：醫(yī)護人員自身準備與要求、體外循環(huán)管路的準備、NBAL操作流程，及時發(fā)現各種并發(fā)癥，及時進行各項操作。

　　（3）NABL治療后患者的檢測與護理：遲發(fā)型并發(fā)癥的觀察與護理：血液凝固、血液栓塞、感染，飲食指導，活動指導，留置血管通路的維護及并發(fā)癥的防治，拔管后護理。

　　并發(fā)癥及相應處理措施

　?。?）出血

　　置管處出血：壓迫止血，嚴重者擴容止血，必要時拔除置管；

　　消化道出血：抑酸、擴容、止血，停止治療采取內科綜合措施；

　　其他部位出血：顱內出血最嚴重；請相關科室協助處理。

　?。?）凝血

　　血漿分離器、灌流器凝血：等滲NaCl溶液沖洗，加大肝素用量，必要時更換設備；

　　靜脈留置管凝血：調整肝素用量，必要時重置靜脈導管；

　　留置管深靜脈血栓形成：少量附壁血栓時休息、抬高患肢；嚴重者拔除靜脈導管，有肺栓塞者請血管外科協助處理；

　?。?）低血壓：治療前應糾正，如有意外酌情擴容、升壓等對癥處理；

　?。?）繼發(fā)感染：送檢培養(yǎng)及藥敏，并先行經驗性抗菌治療；

　?。?）過敏反應：血漿過敏及其他過敏反應

　?。?）失衡綜合征：明確診斷，必要時停止治療，并采取相應治療措施；

　?。?）高枸櫞酸鹽血癥：可盡早補充鈣劑，另可將HD、HF、PE聯合使用。

　　隨著醫(yī)療技術水平的不斷進步，溶血及空氣栓塞（2002年版）已甚少發(fā)生，增加了高枸櫞酸鹽血癥。

　　NBAL治療管理制度

　　機器的使用與保養(yǎng)、人工肝治療消耗品的管理制度、消毒隔離制度、人工肝治療人員的培訓制度、人工肝治療的管理制度。

　　治療方法

　　與2009年相比，增加了很多，包括（1）李氏非生物型人工肝：血漿置換/選擇性血漿置換（PE/FPE）、血漿（血液灌流（PP/HP）/特異性膽紅素吸附、血液濾過（HF）、血液透析（HD）、血漿透析濾過（PDF）、血漿置換聯合血液濾過、配對血漿置換吸附濾過；

　　血漿置換/選擇性血漿置換（PE/FPE）應用最廣泛，選擇性血漿置換，可以減少血液有形成分的丟失，減少血漿的用量；

　　新治療模式-PERT將血漿置換、血液濾過兩種方法串聯使用，先行血漿置換，后串聯血液濾過，用于肝衰竭、肝腎綜合征、肝性腦病；

　　李氏人工肝新治療模式--配對血漿濾過吸附（CPFA）將血漿置換、膽紅素吸附、血液濾過等三種方法串聯和并聯使用，先行低容量血漿置換，繼之血漿膽紅素吸附并聯血漿濾過，用于肝衰竭、肝腎綜合征、伴有SIRS及水電解質酸堿失衡的危重疾病。

　　（2）其他非生物型人工肝：分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）、連續(xù)白蛋白凈化治療（CAPS）、成分血漿分離吸附系統(tǒng)（FPSA）、單次白蛋白通過透析（SPAD）、Biologic-DT與生物透析吸附血漿濾過治療系統(tǒng)（Biologic-DTPF）。白蛋白透析吸附系統(tǒng)是現在國外非生物人工肝研究的熱點，其代表性的方法系統(tǒng)包括單次白蛋白通過透析（SPAD）、重復白蛋白透析（RAD）、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）、普羅米修斯系統(tǒng)（Prometheusdevice）等。

　　總而言之，新版指南著重強調個體化治療，不同患者選擇不同的治療方法，即Li-NBAL個體化治療。肝性腦?。貉獫{灌流、血漿置換、血漿透析濾過；肝性腦病或肝腎綜合征：血液透析或血液濾過、血漿置換；高膽紅素血癥：血漿膽紅素吸附、血漿置換；電解質紊亂：血漿置換+血液濾過；藥物和毒物相關肝衰竭：血液濾過、血漿置換；嚴重感染所致的肝衰竭：血漿置換+持續(xù)血液濾過。

　　NBAL治療療效判斷（近期療效）

　　1.治療后有效率：

　?、俑涡阅X病級別降低；②消化道癥狀改善；③血清膽紅素降低；④PTA或INR改善；⑤終末期肝病模型（MWLD）評分下降；⑥其他實驗室指標，如血氨、內毒素下降等。

　　2.治療后4周好轉率：

　?、俑涡阅X病減輕；②消化道癥狀顯著改善；③PTA穩(wěn)定在30%以上；④血清膽紅素降低。

　　NBAL治療療效判斷（遠期療效）

　　生存率：包括治療后12周、24周及48周生存率。

　　非生物人工肝新的治療模式以及新的治療方法不斷改進，李氏人工肝和與MARS為代表的白蛋白透析吸附比較。李氏人工肝強調個體化治療方案、通過補充血漿等有益物質、成本較低(1500$/每次)；MARS治療方法單一、不能補充新鮮血漿、成本高昂(3000$/每次)

　　李氏人工肝治療早中期治療可顯著提高肝衰竭患者存活率，晚期則可以通過肝移植來降低病死率；非生物型人工肝治療可顯著提高急性肝衰竭、亞急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭患者4周、48周的生存率。

　　生物型人工肝具有合成、代謝和轉化功能，但是目前缺乏理想肝細胞源、缺乏高效生物反應器，有待進一步研究。

　　總之，肝衰竭的治療首先需要通過治療前評估來選擇合適的治療手段，專家建議單純內科綜合治療（MELD＜20）、內科綜合治療聯合人工肝治療（20≤MELD≤30）、內科綜合治療聯合人工肝及肝移植治療（MELD＞30），在治療過程中不斷通過療效評估，改進治療手段。

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