在本屆歐洲心臟病學會（ESC）年上，時隔4年，NSTE-ACS管理指南（以下簡稱“新指南”）再次更新，較為全面地總結了當前NSTE-ACS診療領域的重要研究進展，并給出了相關的診療推薦，用于指導臨床實踐。對于NSTE-ACS，優(yōu)化的診斷及處理流程對于患者的盡早診斷、盡早治療，從而改善預后具有重要意義，新指南從診斷、危險分層及治療3個方面對NSTE-ACS的診療進行了闡述，推薦了相應的處理流程，并將患者的診斷和處理小結為6步，即①初始評估及路徑；②診斷、風險評估及心律監(jiān)測；③抗栓治療；④介入治療策略；⑤血運重建方式；⑥出院及出院后管理，包括了入院到出院全程，極具指導作用。

　　患者入院應快速評估、盡早診斷，并進行危險分層和心律監(jiān)測

　　患者入院后是否能得到快速的評估，進入ACS診療流程是非常關鍵的環(huán)節(jié)。新指南指出，患者入院到首次心電圖檢查的延遲時間不應長于10分鐘。臨床醫(yī)生應根據(jù)患者典型的臨床表現(xiàn)、12導聯(lián)心電圖對患者進行初步評估，同時應基于患者的胸痛的特點、心血管危險因素、冠心病（CAD）病史等確定其患冠心病的可能性。

　　在NSTE-ACS的診斷中，新指南強化了高敏肌鈣蛋白檢測對盡早診斷的意義，要求肌鈣蛋白檢測結果在患者入院60分鐘內獲得，并1h~3h內重復檢測高敏肌鈣蛋白水平。

　　新指南還建議根據(jù)病史、癥狀、體征、心電圖和其他實驗室檢查評估患者的缺血或出血風險，可采用GRACE2.0風險評估系統(tǒng)對患者進行風險分層。

　　另外，鑒于心律失常的發(fā)生對NSTE-ACS患者預后影響較大，新指南首次提出了根據(jù)患者發(fā)生心律失常的風險進行不同時長的心律監(jiān)測，即對于心律失常低風險的NSTEMI患者（不具備以下任一情況者：血液動力學不穩(wěn)定、嚴重心律失常、左室射血分數(shù)＜40%、再灌注失敗、其他關鍵冠狀動脈狹窄或PCI相關并發(fā)癥），應考慮進行≤24小時的心律監(jiān)測或直到進行PCI；對于心律失常中高風險的患者，心律監(jiān)測應＞24小時；不穩(wěn)定性心絞痛患者則無需心律監(jiān)測。

　　確定診斷后即刻開始抗栓治療

　　抗栓治療是NSTE-ACS治療的基石，新指南指出，只要確定診斷后即應馬上開始。而抗栓治療藥物的選擇應基于已選擇的管理策略（保守或侵入性治療）和血運重建方式（PCI或CAGB），藥物使用劑量則應綜合考慮患者的年齡及腎功能決定。一旦診斷為NSTE-ACS的患者，如無禁忌證，推薦P2Y12抑制劑聯(lián)合阿司匹林治療12個月（Ⅰ，A）。替格瑞洛（負荷劑量180mg，日劑量90mgbid）推薦用于所有缺血中高危風險的無禁忌證患者（如肌鈣蛋白升高），不論患者的起始治療方案如何，也包括之前應用過氯吡格雷的患者（應該在開始替格瑞洛治療時停用氯吡格雷）（Ⅰ，B）；普拉格雷（負荷劑量60mg，日劑量10mg）適用于準備進行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的無禁忌證患者（Ⅰ，B）；而氯吡格雷（負荷劑量300~600mg，日劑量75mg）僅推薦用于不能應用替格瑞洛或普拉格雷或需進行口服抗凝藥治療的患者（Ⅰ，B）。

　　此外，對于準備進行保守治療的NSTEMI患者，如無高出血風險，推薦替格瑞洛治療（優(yōu)于氯吡格雷）。但對于準備進行介入治療的患者，開始使用替格瑞洛（優(yōu)于氯吡格雷）的最優(yōu)時間尚不能確定，而普拉格雷僅被建議在冠脈造影后PCI術前使用。

　　目前，對于雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）的最優(yōu)持續(xù)時間仍需要討論，新指南提出應根據(jù)患者缺血與出血風險決定患者的治療時間?；贒APT和PEGASUS研究，對于高缺血風險/低出血風險的患者，可以考慮延長DAPT超過傳統(tǒng)的1年時間[30個月（使用普拉格雷或氯吡格雷）或48個月（使用替格瑞洛）]，延長DAPT也可能對這些患者有益（IIb，A）。相反，對于高出血風險的患者可以考慮縮短DAPT時間。

　　根據(jù)患者特點選擇不同介入治療策略及血運重建方式

　　冠狀動脈造影及冠狀動脈血運重建術在新指南中仍然得到了重要推薦。而對于NSTE-ACS患者介入治療的時機，新指南根據(jù)患者疾病嚴重程度及危險分層分為3種：直接介入治療策略（＜2小時）、早期介入治療策略（＜24小時）、介入治療策略（＜72小時）和選擇性介入治療策略，給予了臨床醫(yī)生更加明確和細化的指導。此外，對入手術入路的選擇，基于RIVAL和MATRIX研究結果，橈動脈入徑獲得了首選推薦。

　　NSTE-ACS患者血運重建方式的選擇因缺乏在這一人群中比較PCI和CABG臨床效果的研究，因此，新指南對穩(wěn)定性NSTE-ACS患者血運重建方式的推薦與穩(wěn)定性CAD患者的保持了一致。對于單血管病變的患者，首選PCI+罪犯病變血管支架置入；而對于多血管病變的患者，應根據(jù)患者特點個體化決定應用PCI或CABG。

　　出院后管理及二級預防同樣非常重要

　　雖然NSTE-ACS相關的不良事件常發(fā)生在疾病早期階段，但新指南指出，發(fā)病后幾個月內仍有發(fā)生心肌梗死或死亡的風險，因此，患者出院后的管理及二級預防同樣非常重要。

　　心血管事件的二級預防包括了優(yōu)化的藥物治療、危險因素管理及生活方式改變如運動、戒煙等。新指南推薦，無禁忌證的NSTE-ACS患者應盡早開始高強度他汀治療，并長期維持。

　　眾所周知，我國ACS患者人群龐大，且其發(fā)病率與死亡率仍在不斷攀升，增強臨床診療的規(guī)范性、建立起適用于我國的患者管理模式是改善NSTE-ACS等心血管疾病防治現(xiàn)狀的關鍵之一。此次ESCNSTE-ACS指南的更新，為臨床實踐帶來了諸多實用的推薦意見及診療流程，值得我們仔細研讀。學習指南并不是為了照搬指南，而是為了從中獲得啟發(fā)，更好地為我國患者服務。