慢阻肺急性加重與哮喘急性發(fā)作的共性和區(qū)別

2018-11-05 來源：中國哮喘防治聯(lián)盟標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：慢阻肺急性加重的治療目標(biāo)主要圍繞兩方面，一是最大程度降低當(dāng)前急性加重的影響，主要是指減輕癥狀，包括緩解咳嗽、咳痰、喘息等癥狀，改善運動能力和生活質(zhì)量；二是預(yù)防可能發(fā)生的急性加重，減少疾病風(fēng)險，包括減少急性加重次數(shù)、降低患者死亡率。

慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺，COPD）是一種常見的可以預(yù)防和可以治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增強。中國慢阻肺流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，年齡40歲以上人群的慢阻肺發(fā)病率為8.2%，而慢阻肺患者每年約發(fā)生0.5~3.5次的急性加重。慢阻肺急性加重對患者的生活質(zhì)量、疾病進(jìn)程和社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響。因此，正確診斷和科學(xué)治療慢阻肺急性加重是臨床醫(yī)生面臨的一項重大和艱巨的醫(yī)療任務(wù)。

慢阻肺急性加重與哮喘急性發(fā)作的共性和區(qū)別

在臨床實踐工作中，部分醫(yī)生可能對哮喘急性發(fā)作與慢阻肺急性加重的診斷存在誤區(qū)，往往將慢阻肺急性加重患者的喘息癥狀診斷為哮喘急性發(fā)作。這兩種疾病確實都是以呼吸氣道的炎癥為主要的發(fā)病原因，存在著一定的共性。如圖1所示，氣道炎癥導(dǎo)致的病理生理改變，可進(jìn)一步引起支氣管痙攣、高氣道反應(yīng)，小氣道纖維化、通氣功能受限和肺泡破壞等。

圖1哮喘和慢阻肺的炎癥級聯(lián)反應(yīng)

臨床上這兩種疾病急性發(fā)作時一般都有呼吸困難、喘息的癥狀表現(xiàn)。但是，相比哮喘，慢阻肺的氣流受限是不完全可逆的。哮喘患者通常清晨和夜間的喘息癥狀更為顯著，患者本身往往有過敏、鼻炎等病史。而慢阻肺患者急性加重的時段性不強，一天內(nèi)均有嚴(yán)重的喘息癥狀，并且伴隨的咳嗽、咳痰、胸悶、憋氣提示的氣流受限癥狀更明顯。因此，在進(jìn)行診斷時，臨床需要結(jié)合病情進(jìn)行仔細(xì)的鑒別，以確定正確的診斷。

慢阻肺急性加重的治療目標(biāo)及策略

慢阻肺急性加重的治療目標(biāo)主要圍繞兩方面，一是最大程度降低當(dāng)前急性加重的影響，主要是指減輕癥狀，包括緩解咳嗽、咳痰、喘息等癥狀，改善運動能力和生活質(zhì)量；二是預(yù)防可能發(fā)生的急性加重，減少疾病風(fēng)險，包括減少急性加重次數(shù)、降低患者死亡率。

近年來，認(rèn)識到慢阻肺急性加重時有哮喘急性發(fā)作相似的炎癥反應(yīng)，因此，兩者在治療上也存在著共同之處——需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。糖皮質(zhì)激素是目前可以緩解呼吸氣道炎癥，并是使支氣管得到擴張的最佳藥物選擇之一。但在臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時，需要制定科學(xué)、合理、規(guī)范的使用方案。

傳統(tǒng)的激素治療主要是全身給藥，包括靜脈和口服等方法，往往造成患者的脂肪代謝障礙、失眠等副反應(yīng)。由于肺天然與外界直接相連，有可能通過一些方式讓藥物直接進(jìn)入肺部，實現(xiàn)局部治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，人們開始采用吸入方式給藥，針對慢阻肺急性加重患者，通過霧化局部吸入糖皮質(zhì)激素到達(dá)呼吸道。慢阻肺急性加重時糖皮質(zhì)激素可較好地抑制炎癥反應(yīng)，減少氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤、黏膜腫脹和滲出，從而緩解呼吸道癥狀。霧化吸入藥物直接作用于氣道黏膜，起效快、所需劑量小、局部作用強、全身不良反應(yīng)少。目前美國食品與藥物管理局（FDA）唯一批準(zhǔn)的霧化糖皮質(zhì)激素用藥是布地奈德。霧化吸入布地奈德治療慢阻肺急性加重的方案獲得2015版全球慢阻肺防治倡議（GOLD）診療指南的推薦，也在2014版《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識》中得到了國內(nèi)專家的肯定（圖2）。

圖2國內(nèi)外指南對霧化吸入布地奈德的推薦

慢阻肺急性加重患者的標(biāo)準(zhǔn)診療流程

如圖3所示，面對慢阻肺急性加重的患者，醫(yī)生應(yīng)首先予以正確的診斷，將哮喘急性發(fā)作、社區(qū)獲得性肺炎等與慢阻肺急性加重進(jìn)行鑒別診斷。通過多項輔助檢查，配合詢問患者病史的基礎(chǔ)上做出準(zhǔn)確的病情嚴(yán)重度評估，確定進(jìn)行門診或住院留觀治療。如患者病情急劇變化，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸衰竭癥狀以及合并癥時，則須立即轉(zhuǎn)往重癥監(jiān)護（ICU）病房。對于門診治療的慢阻肺急性加重患者，可在支氣管擴張劑的基礎(chǔ)上增加霧化吸入布地奈德的治療，以加快患者的恢復(fù)，并改善肺功能和低氧血癥，還可能減少早期復(fù)發(fā)，降低治療失敗率。

圖3慢阻肺急性加重患者的標(biāo)準(zhǔn)診療流程

同時，必須意識到慢阻肺急性加重通常是可以預(yù)防的。通過戒煙、減少在污染環(huán)境下的暴露等方法，避免環(huán)境因素造成的慢阻肺急性加重。藥物預(yù)防也是重要的預(yù)防手段之一，2015版GOLD診療指南推薦慢阻肺穩(wěn)定期患者吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管擴張劑治療。廣大臨床醫(yī)生在積極治療的同時，更應(yīng)向患者普及相關(guān)知識，增強患者慢阻肺全程管理的意識，提高患者的治療依從性，從而改善患者的長期生活質(zhì)量。

重點內(nèi)容提示

1.對于慢阻肺急性加重患者，做到“正確診斷、準(zhǔn)確評估、科學(xué)治療”；

2.在支氣管擴張劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用霧化吸入糖皮質(zhì)激素是慢阻肺急性加重的優(yōu)選治療方案之一；

3.做好多項措施預(yù)防慢阻肺急性加重。

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本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運動誘發(fā)的支氣管收縮。本品適用于減輕過敏性鼻炎引起的癥狀（15歲及15歲以上成人的季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎）。

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1.本品適用于2歲至14歲兒童哮喘的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運動誘發(fā)的支氣管收縮。 2.本品適用于減輕季節(jié)性過敏性鼻炎引起的癥狀（2歲至14歲兒童以減輕季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎）。

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舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：接受有效維持劑量的長效β受體激動劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者。目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。接受支氣管擴張劑規(guī)則治療但仍然需要吸入性皮質(zhì)激素的患者。注：本品對50μg/100μg規(guī)格不適用于患有重度哮喘的成人和兒童患者。

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愛全樂可與吸入性β受體激動劑合用與治療急性或慢性哮喘引起的可逆性氣道阻塞。

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本品適用于對傳統(tǒng)治療方法無效的慢性支氣管痙攣的治療及嚴(yán)重的急性哮喘發(fā)作的治療。

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愛全樂作為支氣管擴張劑用于慢性阻塞性肺部疾病引起的支氣管痙攣維持治療，包括慢性支氣管炎和肺氣腫。愛全樂可與吸入性β受體激動劑合用于治療慢性阻塞性肺部疾病包括慢性支氣管炎和哮喘引起的急性支氣管痙攣。

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舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長效β2-激動劑和吸入型皮激素治療的患者。2.目前使用吸入型皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。3.接受支氣管擴張劑常規(guī)治療但仍然需要吸入型皮質(zhì)激素的患者。

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本品適用于兒童哮喘的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運動引起的支氣管收縮。本品適用于減輕過敏性鼻炎引起的癥狀。

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本品適用于預(yù)防和治療與慢性阻塞性氣道疾病相關(guān)的呼吸困難；慢性阻塞性支氣管炎伴或不伴有肺氣腫；輕到中度支氣管哮喘。

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用于1歲以上兒童哮喘的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運動誘發(fā)的支氣管收縮。順爾寧適用于2歲至5歲兒童以減輕季節(jié)性過敏性鼻炎引起的癥狀。

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舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長效β2-激動劑和吸入型皮激素治療的患者等。

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治療支氣管哮喘。可替代或減少口服類固醇治療。建議在其它方式給予類固醇治療不適合時應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液。

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1.哮喘：本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2一受體激動劑的哮喘病人的常規(guī)治療，吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2一受體激動劑不能很好地控制癥狀的患者，或應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2一受體激動劑，癥狀已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺?。–OPD）：針對患有COPD(FEV1≤預(yù)計正常值的50%)和伴有病情反復(fù)發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對癥治療，這些患者盡管長期規(guī)范的使用長效的支氣管擴

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沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)：舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長效β2-激動劑和吸入型皮激素治療的患者等。康百力鮫鯊烯膠囊：耐缺氧。

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本品為粘液溶解性祛痰藥。適用于：1、急、慢性鼻炎、鼻竇炎；急、慢性支氣管炎、肺炎、支氣管擴張和肺膿腫等呼吸道疾病患者的止咳化痰。2、亦適用于慢性阻塞性肺部疾患、肺部真菌感染、肺結(jié)核等的痰液排除。

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本品為粘液溶解性祛痰藥。適用于急、慢性鼻竇炎。適用于急慢性支氣管炎、肺炎、支氣管擴張、肺膿腫、慢性阻塞性肺部疾患、肺部真菌感染、肺結(jié)核和矽肺等呼吸道疾病。亦可用于支氣管造影術(shù)后，促進(jìn)造影劑的排出。

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1.哮喘：本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2一受體激動劑的哮喘病人的常規(guī)治療，吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2一受體激動劑不能很好地控制癥狀的患者，或應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2一受體激動劑，癥狀已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺病（COPD）：針對患有COPD(FEV1≤預(yù)計正常值的50%)和伴有病情反復(fù)發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對癥治療，這些患者盡管長期規(guī)范的使用長效的支氣管擴

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