外科手術是目前唯一可能治愈胃癌的手段，根治性切除胃癌及其轉(zhuǎn)移灶是決定患者預后的關鍵因素之一。然而，目前我國約90%胃癌患者在確診時已處于進展期。術后易復發(fā)或轉(zhuǎn)移。數(shù)據(jù)顯示，進展期胃癌患者術后總體5年生存率僅有37%。

多年來，我們在全國推廣胃癌標準D2淋巴結(jié)清掃術，并提出了立體化和脈絡化的淋巴結(jié)清掃，將進展期胃癌5年總體生存率提高到61.4%。

淋巴清掃應警惕胃癌微轉(zhuǎn)移

傳統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃是平面清掃，我們通過構(gòu)建動物模型及人胃癌標本的研究發(fā)現(xiàn)血管鞘內(nèi)存在毛細淋巴管和胃癌微轉(zhuǎn)移灶，并證明胃癌微轉(zhuǎn)移對患者預后具有影響。

根據(jù)淋巴管與主要血管和神經(jīng)的解剖學結(jié)構(gòu)和分布，我們提出立體脈絡化淋巴結(jié)清掃術式。那么，是否清掃了血管鞘就能提高5年生存率？答案是肯定的。系列研究結(jié)果顯示：

1.血管鞘清掃組與未清掃組術后5年生存率為55.4％和39.1％，差異有統(tǒng)計學意義。

2.對于淋巴結(jié)Nl轉(zhuǎn)移的胃癌患者，立體脈絡化清掃與平面清掃術后5年生存率為66.5％和48.1％。

3.對于N2轉(zhuǎn)移的胃癌患者，立體脈絡化清掃與平面清掃術后5年生存率為49.5％和30.1％，差異有統(tǒng)計學意義。

4.對于標準淋巴結(jié)清掃（D2）的胃癌患者，立體脈絡化清掃與平面清掃術后5年生存率為61.1％和49.1％。

5.對于擴大淋巴結(jié)清掃（D3）的胃癌患者，立體脈絡化清掃組與平面清掃組術后5年生存率為48.2％和26.4％，差異有統(tǒng)計學意義。

標準淋巴清掃范圍應擴大

醫(yī)學界對于進展期胃癌的淋巴結(jié)清掃到底該如何進行已經(jīng)爭論了半個多世紀。目前，廓清至胃周第二站淋巴結(jié)(D2)被認為是進展期胃癌根治術式的標準范圍，但是胃癌D2淋巴結(jié)清掃的具體范圍仍有爭議。

我們追溯醫(yī)院近5000例隨訪率達93%的胃癌病例數(shù)據(jù)庫資料，對于D2淋巴結(jié)清掃術范圍進行了更深入的探索和研究。

No.12a淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌的獨立預后因素。在分析了247例胃癌No.12a淋巴結(jié)情況后，發(fā)現(xiàn)其轉(zhuǎn)移率為18.2%（45/247）。轉(zhuǎn)移與否與較差的臨床病理類型、較晚的腫瘤分期及預后不良有關。

胃癌合并No.12a淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預后與合并第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者相近。進一步統(tǒng)計分析顯示T分期、N分期、D1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（No.3、No.5、No.6）是影響No.12a淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立因素。因此，我們認為No.12a淋巴結(jié)應歸為D2站淋巴結(jié)。

此外，我們還總結(jié)了138例遠端胃癌患者的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)No.12b和12p組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率分別為8.2%和10.9%，肝十二指腸立體脈絡化清掃組的5年生存率優(yōu)于未清掃組（P=0.16）。

目前，日本胃癌規(guī)約將肝十二指腸韌帶淋巴清掃限定為12a清掃，但我們認為12a、12b、12p是個立體化的淋巴網(wǎng)，僅僅清掃12a是不夠的，12組的清掃應包括12a、12b、12p的立體清掃。

保脾淋巴清掃值得嘗試

胃中上部癌脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為10%，為了有效地清除脾動脈和脾門周圍的淋巴結(jié)，傳統(tǒng)方法將脾臟連同此淋巴結(jié)一同切除。

我們先后3次對胃癌數(shù)據(jù)庫資料進行分析，以研究脾切除術在胃癌中的意義。具體研究為：

1.1994年7月至2001年12月間79例中上部胃癌行根治性全胃切除術患者的臨床病理資料顯示，保脾組患者術后生存期顯著優(yōu)于脾切除組，且多因素分析提示保脾是影響預后的獨立因素，差異有統(tǒng)計學意義。

2.1994年6月至2004年3月間692例胃癌手術患者（其中在胃癌D2、D3手術基礎上聯(lián)合脾臟切除45例）的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Ⅰ、Ⅱ期胃癌切除脾臟者預后不良，Ⅲ、Ⅳ期則差異無統(tǒng)計學意義。

3.我們還回顧分析了1994年7月到2003年12月的108例SiewertII、III型食管胃結(jié)合部癌根治術的患者，結(jié)果顯示脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率16.7％，術后總體5年生存率保脾組顯著優(yōu)于脾切除組，該結(jié)果發(fā)表于國外知名腫瘤外科雜志AnnalsofSurgicalOncology上，并在文中首次詳細介紹了托出式保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃術式，后被廣泛推廣。

目前，保脾的胃癌根治術已經(jīng)納入日本、韓國和中國的胃癌治療指南。