腰椎穿刺術(shù)(lumbarpuncture)是神經(jīng)科臨床常用的檢查方法之一，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療有重要價(jià)值、簡(jiǎn)便易行，亦比較安全;但如適應(yīng)癥掌握不當(dāng)，輕者可加重原有病情，重者甚至危及病員安全。

一、適應(yīng)癥

1.診斷性穿刺：有以測(cè)定腦脊液壓力(必要時(shí)進(jìn)行腦脊液的動(dòng)力學(xué)檢查)。進(jìn)行腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)和細(xì)菌學(xué)等檢查，并可向蛛網(wǎng)膜下腔注入造影劑，進(jìn)行空氣或碘水脊髓造影等。

2.治療性穿刺：有以引流血性腦脊液、炎性分泌物或造影劑等，或向蛛網(wǎng)膜下腔注入各種藥物。在某些腦膜炎、腦蛛網(wǎng)膜炎、正壓性腦積水和腦炎時(shí)，也可放取適量腦脊液以降低顱內(nèi)壓和改善臨床癥狀。

二、禁忌癥

病情危重者或敗血癥及穿刺部位的皮膚、皮下軟組織或脊柱有感染時(shí)，均不宜進(jìn)行，后者因穿刺后可將感染帶入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。此外，顱內(nèi)占位性病變，特別是有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高或已出現(xiàn)腦疝跡象者，以及高頸段脊髓腫物或脊髓外傷的急性期，也屬禁忌，因前者可引起腦疝，后者可加重脊髓的受壓，均可引起呼吸甚至心跳停止而死亡。

三、穿刺方法及步驟

通常取彎腰側(cè)臥位，自腰2至骶1(以腰3-4為主)椎間隙穿刺。局部常規(guī)消毒及麻醉后，戴橡皮手套，用20號(hào)穿刺針(小兒用21-22號(hào))沿棘突方向緩慢刺入，進(jìn)針過(guò)程中針尖遇到骨質(zhì)時(shí)，應(yīng)將針退至皮下待糾正角度后再進(jìn)行穿刺。成人進(jìn)針約4-6cm(小兒約3-4cm)時(shí)，即可穿破硬脊膜而達(dá)蛛膜網(wǎng)下腔，抽出針芯流出腦脊液，測(cè)壓和緩慢放液后(不超過(guò)2-3ml)，再放入針芯拔出穿刺針。穿刺點(diǎn)稍加壓止血，敷以消毒紗布并用膠布固定。術(shù)后平臥4-6小時(shí)。若初壓超過(guò)2.94kpa(300mm水柱)時(shí)則不宜放液，僅取測(cè)壓管內(nèi)的腦脊液送細(xì)胞計(jì)數(shù)及蛋白定量即可。

1.囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形;或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢國(guó)窩處并用力抱緊，使脊柱晝量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。

2.確定穿刺點(diǎn)，以骼后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，一般取第3-4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。

3.常規(guī)消毒皮膚后戴無(wú)菌手套與蓋洞貼，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。

4.術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直北部的方向緩慢刺入，成人進(jìn)針深度約為4-6cm,兒童則為2-4cm。當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬腦膜時(shí)，可感到阻力突然消失有落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出(以防腦脊液迅速流出，造成腦疝)，即可見(jiàn)腦脊液流出。

5.在放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為0.69-1.764kpa或40-50滴/min。若了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞，可做queckenstedt試驗(yàn)。即在測(cè)定初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，然后再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈;正常時(shí)壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10-20s，迅速降至原來(lái)水平，稱為梗阻試驗(yàn)陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力升高，則為梗陰試驗(yàn)陽(yáng)性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞;若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全阻塞。凡顱內(nèi)壓增高者，禁作此試驗(yàn)。

6.撤去測(cè)壓管，收集腦脊液2-5ml送檢;如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用無(wú)菌操作法留標(biāo)本。

7.術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。

8.術(shù)后患者去枕俯臥(如有困難則平臥)4-6h,以免引起術(shù)后低顱壓頭痛

四、并發(fā)癥的防治

1.低顱壓綜合癥：指?jìng)?cè)臥位腦脊液壓力在0.58-0.78kpa(60-80mm水柱)以下，

較為常見(jiàn)。多因穿刺針過(guò)粗，穿刺技術(shù)不熟練或術(shù)后起床過(guò)早，使腦脊液自脊膜穿刺孔不斷外流所致患者于坐起后頭痛明顯加劇，嚴(yán)重者伴有惡心嘔吐或眩暈、昏厥、平臥或頭低位時(shí)頭痛等即可減輕或緩解。少數(shù)尚可出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神癥狀、腦膜刺激征等，約持續(xù)一至數(shù)日。故應(yīng)使用細(xì)針穿刺，術(shù)后去枕平臥(最好俯臥)4-6小時(shí)，并多飲開(kāi)水(忌飲濃茶、糖水)?？深A(yù)防之，如已發(fā)生，除囑病員繼續(xù)平臥和多飲開(kāi)水外，還可酌情靜注蒸餾水10-15ml或靜滴5%葡萄鹽水500-1000ml，1-2次/d，數(shù)日，?？芍斡Ｒ部稍俅窝┰谧倒軆?nèi)或硬脊膜外注入生理鹽水20-30ml，消除硬脊膜外間隙的負(fù)壓以阻止腦脊液繼續(xù)漏出。

2.腦疝形成：在顱內(nèi)壓增高(特別是后顱凹和顳吉占位性病變)時(shí)，當(dāng)腰穿放液過(guò)多過(guò)快時(shí)，可在穿刺當(dāng)時(shí)或術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生腦疝，故應(yīng)嚴(yán)加注意和預(yù)防。必要時(shí)，可在訂前先快速靜脈輸入20%甘露醇液250ml等脫水劑后，以細(xì)針穿刺，緩慢滴出數(shù)滴腦脊液化氣進(jìn)行化驗(yàn)檢查。如不幸一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即采取相應(yīng)搶救措施，如靜脈注射20%甘露醇200-400ml和高滲利尿脫水劑等，必要時(shí)還可自腦室穿刺放液和自椎管內(nèi)快速推注生理鹽水40-80ml，但一般較難奏效。

3.原有脊髓、脊神經(jīng)根癥狀的突然加重：多見(jiàn)于脊髓壓迫癥，生活費(fèi)因腰穿放液后由于壓力的改變，導(dǎo)致椎管內(nèi)脊髓、神經(jīng)根、腦脊液和病變之間的壓力平衡改變所致?？墒垢蕴弁?、截癱開(kāi)大小便障礙等癥狀加重，在高頸段脊髓壓迫癥則可發(fā)生呼吸困難與驟停，上述癥狀不嚴(yán)重者，可先向椎管注入生理鹽水30-50ml：療效不佳時(shí)應(yīng)急請(qǐng)外科考慮手術(shù)處理。

此外，并發(fā)癥中，還可因穿刺不當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)感染和馬尾部的神經(jīng)根損傷等，較少見(jiàn)。

五、注意事項(xiàng)

1.嚴(yán)格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均禁忌穿刺。

2.穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并作相應(yīng)處理。

3.鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量轉(zhuǎn)換性注入藥液。