2015年9月，國務院辦公廳發(fā)布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》。為推動分級診療制度落實，各省份陸續(xù)出臺分級診療實施方案，加速推進國家級或省級分級診療試點。對醫(yī)患雙方來說，分級診療制度的施行對診療和就醫(yī)行為帶來了哪些改變？他們對分級診療制度的認知度如何？去年，北京協(xié)和醫(yī)學院人文學院開展的一項全國9省份45家醫(yī)院的醫(yī)務人員狀況調查結果，從一個側面給出了答案。

醫(yī)務人員：轉診渠道不暢最明顯

當被問及當前本院實施分級診療碰到的主要困難時，醫(yī)務人員認為排在前三位的分別是“上下轉診渠道不暢”（57.1%）、“病人不配合”（50.1%）和“基層診療能力不足”（49.1%）。

同時，在不同類型的醫(yī)院里，被醫(yī)務人員排在第一位的限制分級診療的因素不同。省級綜合醫(yī)院、市（區(qū)）級綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院認為“上下轉診渠道不暢”是限制分級診療的首要影響因素；縣級醫(yī)院認為“病人不配合”是首要影響因素。

從不同地區(qū)來看，被調查的北京、廣東等地的醫(yī)務人員中，選擇本院實施分級診療時碰到的主要困難為“病人不配合”“上下轉診渠道”和“基層診療能力不足”的比例均超過五成。遼寧、陜西、寧夏、江蘇選擇“上下轉診渠道”的均接近六成。北京、遼寧、四川、江蘇和廣東等省份，稱“病人不配合”為主要困難的相對較高。

調查結果顯示，雖然當前社區(qū)衛(wèi)生服務中心和服務站的硬件條件得到了很大改善，但基層仍然缺乏醫(yī)務人員，這是需要政策進一步考慮和解決的問題。

患者：首先考慮醫(yī)生水平

調查顯示，18.4%的患者稱自己了解目前國家推行的分級診療政策，而46.4%的人稱并不了解。這說明，各級醫(yī)療機構對分級診療的內容、意義宣傳仍需加強。如果社會公眾尤其是廣大患者不了解分級診療的意義，僅僅依靠政府和醫(yī)院的力量推動分級診療，那么政策推進的成本和時間就會增加。

近1/4（24.6%）具有大學及以上學歷的患者稱自己了解目前國家推行的分級診療政策，明顯高于大專及以下學歷者。干部身份的患者中，31.16%的人稱自己了解目前國家推行的分級診療政策。在身份為農民的患者中，近六成（59.8%）稱自己不了解?？傊?，不同類型患者中，不了解國家正在推進的分級診療制度或不置可否的患者占七成。因此，為了更好地貫徹實施分級診療制度，加大針對廣大患者群體和社會公眾的宣傳教育力度勢在必行。

調查顯示,九成（90.7%）的患者稱在選擇就診醫(yī)院時，自己首要考慮的因素是“醫(yī)生水平高”；而選擇“硬件條件好”（48.3%）、“收費合理”（42.6%）和“服務態(tài)度好”（39.9%）名列其后；報銷比例高低、就醫(yī)環(huán)境優(yōu)劣并不是患者就醫(yī)選擇的優(yōu)先考慮。

調查還發(fā)現(xiàn)，70.9%的被調查患者表示愿意與家庭醫(yī)生建立穩(wěn)定的契約服務關系，18.8%的人表示說不清楚，僅10.3%的人表示不愿意。該結果表明，約八成居民對家庭醫(yī)生簽約服務具有較高的積極性。應以患者為中心，構建連續(xù)的醫(yī)療服務體系，其中包含醫(yī)療體系的改革與創(chuàng)新、醫(yī)療保健的連續(xù)和有效、醫(yī)保體系的聚力和支撐、醫(yī)藥支持和有效的安全管理。同時，應建立一個優(yōu)質的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，在體系建設方面進一步推動醫(yī)改向縱深發(fā)展。因為構建以病人為中心的分工協(xié)作診療模式是分級診療的關鍵。

結論：建立不同機構共贏共享機制

調查發(fā)現(xiàn)，相當多的醫(yī)院院長和醫(yī)生期盼分級診療制度的有效實施，把本來可以在基層就診的患者留在社區(qū)衛(wèi)生服務中心或縣級醫(yī)院，可以極大地減輕大醫(yī)院醫(yī)護人員的工作負荷，讓大醫(yī)院有精力攻克重大疾病和疑難雜癥。同樣，基層患者的增多，也會為合格的全科醫(yī)生提供展示才華的舞臺，也讓在硬件設施上煥然一新的社區(qū)衛(wèi)生服務中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)揮更大的作用。

但調研數據分析揭示，對于目前分級診療建設所遇到的難點，需要實現(xiàn)不同醫(yī)療機構間的共贏，做好利益分配，從而建立合理、有效的雙向轉診激勵和約束機制。這就需要制度上的適當安排，讓有著不同利益訴求的各級醫(yī)療機構都能找到自己的定位，基層首診、雙向轉診才能真正成為不同級別醫(yī)療機構都愿意遵從的“常態(tài)”。當承擔分級診療的醫(yī)療機構之間在利益分配上得到公正的制度安排后，轉診條件難以把握、轉診信息不暢等限制分級診療的阻力將會大幅減輕。

此外，構建以病人為中心的分級診療新模式，要強基層，建設基層人才隊伍，不斷提高縣醫(yī)院的服務能力和綜合能力，落實各級各類醫(yī)療機構定位，整合醫(yī)學檢查檢驗資源，實現(xiàn)區(qū)域的資源共享。要科學核定醫(yī)療服務價格，理順比價關系，對醫(yī)療機構功能定位、患者選擇就醫(yī)形成有效引導；完善醫(yī)保支付制度，發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，不同級別醫(yī)療機構實行差異化支付，支持患者有序流動。建立區(qū)域性醫(yī)療信息平臺，實現(xiàn)健康檔案、病歷連續(xù)記錄和醫(yī)療系統(tǒng)內共享；提升遠程醫(yī)療服務能力，保障優(yōu)質資源可及性和醫(yī)療服務整體效率。通過組建醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)療集團，實現(xiàn)資源共享、促進人才流動，從而建立分工協(xié)作機制。