在當(dāng)前轉(zhuǎn)變政府職能，減少行政對(duì)藥品直接干預(yù)的改革思想下，發(fā)改委印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見(jiàn)》，該意見(jiàn)明確指出，除麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品外，取消原政府制定的藥品價(jià)格，藥品價(jià)格今后將主要由市場(chǎng)決定。

　　藥品價(jià)格改革以及圍繞藥品價(jià)格改革提出的完善藥品采購(gòu)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)作用，無(wú)疑成為2015年中國(guó)醫(yī)藥界最值得關(guān)注的核心內(nèi)容。從目前對(duì)藥品價(jià)格形成的影響來(lái)看，藥品集中采購(gòu)成為控制藥價(jià)主力軍。

　　藥品集中招投標(biāo)早在2000年衛(wèi)計(jì)委牽頭在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)試點(diǎn)，但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成環(huán)境下，藥品集中采購(gòu)的政策效果不明顯，相反卻出現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)有些藥品無(wú)藥可用的“降價(jià)死”現(xiàn)象。隨著藥品集中招投標(biāo)信息平臺(tái)在全國(guó)鋪開(kāi)，招標(biāo)程序不斷完善，以及全面啟動(dòng)以取消公立醫(yī)院藥品加成的改革深入，藥品的集中招投標(biāo)已成為了藥品價(jià)格形成的主要方式。

　　誠(chéng)然，藥品的招標(biāo)價(jià)并不等于公立醫(yī)院的采購(gòu)價(jià)，但藥品價(jià)格已經(jīng)朝著“公開(kāi)、公正、公平、透明”的方向發(fā)展，并不可逆轉(zhuǎn)，這對(duì)建立建全政府定價(jià)制度，保證權(quán)力在陽(yáng)光下運(yùn)行開(kāi)了好頭。

　　前不久，由衛(wèi)計(jì)委牽頭16個(gè)部門(mén)組成的國(guó)家隊(duì)，對(duì)于一些重大疾病，晚期非小腦細(xì)胞肺癌、慢性乙肝、多發(fā)性骨髓瘤等疾病的治療藥物分別與五家制藥企業(yè)展開(kāi)談判，將這些“天價(jià)救命藥”的價(jià)格平均下降50%，但接下來(lái)醫(yī)保如何報(bào)銷(xiāo)還不得而知。

　　可以肯定的是，沒(méi)有醫(yī)保支付，制藥企業(yè)就沒(méi)有藥品銷(xiāo)量增加的預(yù)期，今后的談判效果必將受到影響。同時(shí)，人社部也在江蘇、浙江等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的省份嘗試建立省級(jí)高價(jià)藥談判機(jī)制，將一些特重大疾病的用藥納入地方醫(yī)保支付范圍。由于醫(yī)?；鸬膶俚亟y(tǒng)籌，以及談判規(guī)則、品種不統(tǒng)一等原因，至今沒(méi)有形成醫(yī)保統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)。按照醫(yī)藥價(jià)格改革意見(jiàn)，“醫(yī)保部門(mén)要會(huì)同有關(guān)部門(mén)擬定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定的程序、依據(jù)、方法等規(guī)則，探索建立引導(dǎo)藥品價(jià)格合理形成的機(jī)制”。其于此，人社部和衛(wèi)生計(jì)生委分別開(kāi)展了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)研究工作，啟動(dòng)了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)管理規(guī)則的制定。

　　雖然以衛(wèi)計(jì)委牽頭的藥品集中采購(gòu)、高價(jià)專(zhuān)科藥品談判方面取得了一些成績(jī)，但目前人社部遲遲沒(méi)有就醫(yī)保如何支付正式表態(tài)。近日卻在網(wǎng)上出現(xiàn)了《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則的指導(dǎo)意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》，這個(gè)征求意見(jiàn)稿的出臺(tái)明確表明醫(yī)保要對(duì)藥品定價(jià)。對(duì)于出臺(tái)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，我們認(rèn)為還需要考慮以下兩方面。

　　首先，意見(jiàn)稿出臺(tái)的時(shí)間是否合適。中國(guó)建立的省級(jí)集中招投標(biāo)平臺(tái)運(yùn)作僅一年，多數(shù)藥品的價(jià)格都有不同程度的下降，但也遇到了不少問(wèn)題。部分降價(jià)的品種雖以低價(jià)中標(biāo)，但制藥企業(yè)不甘心利潤(rùn)的損失，以各種理由拖延或不履行合同，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)工作無(wú)法正常進(jìn)行，出現(xiàn)臨床無(wú)藥可用。

　　究其原因，一方面中國(guó)的省級(jí)集中抬投標(biāo)平臺(tái)還很不完善，沒(méi)有全國(guó)統(tǒng)一的信息共享平臺(tái)，醫(yī)藥市場(chǎng)還處于割裂狀態(tài)，制藥企業(yè)會(huì)放棄利潤(rùn)低的市場(chǎng)而去尋求高利潤(rùn)的市場(chǎng)。這時(shí)候提出醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)形讓制藥企業(yè)看到另外一個(gè)營(yíng)銷(xiāo)渠道，增加制藥企業(yè)對(duì)集中招投標(biāo)的抵觸，降低了集中招標(biāo)制度的效率；另一方面，省級(jí)集中招標(biāo)的藥品數(shù)量雖由各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)，但實(shí)際用量仍未知，很難做到量?jī)r(jià)合一。采購(gòu)環(huán)節(jié)中的靈活性無(wú)法通過(guò)計(jì)劃獲得，今后需要探索市級(jí)甚至醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主采購(gòu)方式。沒(méi)有充分考慮采購(gòu)環(huán)節(jié)的靈活性，醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)將成為無(wú)本之源。

　　其次，該意見(jiàn)稿出臺(tái)是否轉(zhuǎn)移了醫(yī)保首要的改革目標(biāo)。醫(yī)保支付通常不是直接和制藥企業(yè)結(jié)算，也不和藥品流通企業(yè)結(jié)算，而是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和患者同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。同藥店的結(jié)算，可以通過(guò)藥品市場(chǎng)，獲得一個(gè)相對(duì)公平的支付費(fèi)用。而同醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的藥品費(fèi)用，卻是同患者發(fā)生的診療費(fèi)用、藥品費(fèi)用一并納入醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支付范圍，按照起付標(biāo)準(zhǔn)、共付比例、最高限額的規(guī)定，由醫(yī)保基金和患者共同負(fù)擔(dān)。

　　雖然中國(guó)的藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比重較大，但由醫(yī)?；鹬Ц吨幌抻谀夸泝?nèi)的藥品，多數(shù)高價(jià)藥品則需患者自付。因此，目錄內(nèi)藥品價(jià)格下降對(duì)于減輕患者負(fù)擔(dān)作用有限，真正能緩解看病貴是要控制門(mén)診或住院次均費(fèi)用。如果醫(yī)保采取了按疾病診斷相關(guān)組的預(yù)付制后，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)，激勵(lì)醫(yī)院醫(yī)生在診療過(guò)程中用價(jià)格低，療效好的藥品，而不是現(xiàn)在就迫不及待地審核某一藥品價(jià)格。

　　誠(chéng)然，藥品價(jià)格是中國(guó)目前患者看病貴的主要原因，也是醫(yī)?；鹈媾R赤字的主要風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保聯(lián)合衛(wèi)計(jì)委開(kāi)展對(duì)專(zhuān)利藥、高價(jià)藥的談判，這對(duì)降低藥價(jià)開(kāi)了好頭。但對(duì)用量大、范圍廣的醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，目前出臺(tái)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)機(jī)過(guò)早，基礎(chǔ)條件不具備。面對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用快速上漲，當(dāng)務(wù)之急是盡快出臺(tái)并推進(jìn)適合中國(guó)國(guó)情的按病例診斷相關(guān)組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　合理的藥品價(jià)格是一個(gè)動(dòng)態(tài)博弈均衡，激勵(lì)相容的藥價(jià)博弈環(huán)境才能保證社會(huì)收益的最大化。藥品采購(gòu)方與藥企博弈，醫(yī)保應(yīng)更好地支持和配合藥品集中采購(gòu)，監(jiān)督藥品集中采購(gòu)程序的公開(kāi)透明，建立藥品使用數(shù)量和使用效果的數(shù)據(jù)庫(kù)，分析按病例相關(guān)組付費(fèi)下的藥品使用量和治療效果的關(guān)系，形成與藥品集中采購(gòu)的互動(dòng)機(jī)制，才能發(fā)揮出醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的作用。