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多種毒品濫用并哮喘的患者 你會如何麻醉

2019-02-25 來源:圍術期醫(yī)學論壇  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯盟 美容護膚
摘要:然而,發(fā)現甲狀軟骨右側有腫脹和壓痛?;颊呶幢憩F出喘鳴或皮下氣腫,無聲音嘶啞,也無氣管偏移。頸部運動良好。

 病例1:近期多種藥物濫用的上呼吸道鈍性創(chuàng)傷

一名18歲的男性患者開車未系安全帶而追尾?;颊咴V他的脖子當時撞在了方向盤上,現在吞咽困難。頸部CT掃描顯示甲狀軟骨骨折,無其他明顯氣道損傷的跡象。

擬在全身麻醉下行急診甲狀軟骨骨折修復及氣管切開術。

詢問病史得知,患者經常消費以下物質:

每天多達12罐啤酒(他最后一次飲酒是在2小時前);

鼻吸可卡因,最后一次大約在12小時前;

吸入安非他明,最后一次是在手術前3天;

靜脈注射毒品,不久前剛注射過一次。

另外他每天還抽一包香煙,并且還患有用吸入β-受體激動劑藥物治療的輕度哮喘

在查體過程中,患者意識清醒且合作,無明顯呼吸窘迫。生命體征為血壓(BP)129/71mmHg、脈搏75次/分、呼吸頻率(RR)18次/分、體溫36.9℃。

他的牙齒無損傷,被評估為一級氣道。頸部無明顯畸形。

然而,發(fā)現甲狀軟骨右側有腫脹和壓痛。患者未表現出喘鳴或皮下氣腫,無聲音嘶啞,也無氣管偏移。頸部運動良好。

胸部檢查未發(fā)現其他損傷,雙側肺部聽診呼吸音清晰,心音也正常。

他的血細胞比容(Hct)為45%,胸部X線檢查結果在正常范圍內。

問題

你如何麻醉這名患者?

解答

在局部麻醉下行氣管切開術。

使用不含腎上腺素的利多卡因。用7.0氣管導管插管并固定,用丙泊酚誘導全身麻醉,用含氧化亞氮的氧氣、異氟醚和芬太尼維持麻醉。

廣視野內窺鏡檢查見左、右兩側假聲帶中度水腫,左側真聲帶有小血腫。

骨折被修復,氣管導管被拔除,通過一根橡膠彈性探條插入4號氣管造口管?;颊咝g后進展順利,第二天出院。

討論

在這個病例中,至少存在兩個潛在的麻醉問題:

1氣道

實現氣道管理的最安全的方法是在局部麻醉下進行氣管造口術。全麻誘導期間很可能失去氣道,也很可能會進一步損害甲狀軟骨。

大多數外科醫(yī)生更喜歡在他們的視野附近沒有氣管導管。此外,也不能忘了術后發(fā)生喉水腫的機率增加.

2可卡因

可卡因毒性可能會導致猝死。

經鼻或口服攝入后,抽搐和死亡的發(fā)生可能會有長達一小時的延遲。已有的心臟病并不是可卡因引起心臟問題的先決條件??煽ㄒ蛟斐傻乃劳龃蠖嗍怯幸饣蛞馔膺^量造成的。

其心臟問題包括血管痙攣、心肌梗死、心肌炎、心肌病、心律失常和肺水腫。

神經系統問題包括癲癇發(fā)作、惡性高熱、高血壓、腦病變、中風和呼吸停止。

其他問題包括血小板減少、腸系膜缺血和血小板聚集性增加。我們曾經報道過一例術前吸入大麻導致嚴重懸雍垂水腫的病例。

使用不含腎上腺素的利多卡因,與其說這是個實踐問題,它更像一個理論問題。

不管怎樣,為了安全起見,不應使用腎上腺素。腎上腺素可能會導致明顯的高血壓和心動過速。如果發(fā)生嚴重高血壓,應有α受體阻滯劑可用。

有人認為,單是β受體阻滯劑就可能因非對抗性α受體刺激(unopposedalphastimulation)使高血壓惡化??梢钥紤]使用鈣拮抗劑治療心律失常。

如果麻醉前出現驚厥,那么就需要苯二氮卓類或硫噴妥鈉。

但是,在驚厥期間,充分氧合的氣道控制至關重要。在這個病例中,因為患者的氣道,驚厥的發(fā)生可能是一個嚴重的問題。

建議

雖然這名患者的氣道被評估為一級,對他來說最安全的麻醉技術是在局部麻醉下行氣管切開術,然后行全身麻醉。

病例2:卡住的電梯

一名6歲的女孩從一輛汽車(時速35mph)被甩出,左側身體著地。她被采取了頸椎保護措施送往醫(yī)院。

到達醫(yī)院時,患兒意識清晰、定向功能存在。頸椎X線片不太樂觀?;純涸诩痹\室內血液動力學穩(wěn)定,除了表淺擦傷之外,無其他外傷跡象。

患兒無長骨骨折,留置了兩條外周靜脈管路。她的血細胞比容(Hct)為30%。

就在她正要出院時,患兒訴腹痛。腹部CT顯示腹腔積液和脾破裂。

患兒被安排行急診剖腹探查手術,攜帶氧氣(6L/min)戴面罩自主呼吸被送往手術室。

用AyresT形組件改良而成的Jackson-Rees系統(AJacksonReesmodificationoftheAyresT-piece)輸送氧氣。在電梯里,患兒訴突發(fā)胸痛和呼吸困難。

此時,電梯停在兩層樓之間。你執(zhí)行了以下操作:

1、按電梯里的警鈴;

2、檢查患兒。未見發(fā)紺(在人造光光線下觀察所知——你沒有血氧計)。雙側肺部空氣的進入很少,但無異常雜音。

3、患兒覺得氣短。你嘗試用Jackson-Rees系統通過面罩輔助通氣,卻發(fā)現可收縮氣囊上有一個大洞而無法使用。

你沒有藥物、喉鏡、氣管內導管(ETT)或自充氣式加壓給氧球囊可用。

問題

你會做些什么來給這名患兒進行輔助通氣而無需行口對口人工呼吸?

解答

安撫患兒;

取下損壞的可收縮氣囊,間歇地堵住改良型Jackson-Rees波紋管(圖14.1);

幫她從床上坐起來

討論

胸痛和氣短被認為是繼發(fā)于腹腔內出血和橫膈膜升高(diaphragmaticreferral)。

患兒坐起后,癥狀得到改善,當電梯再次運行時(10分鐘后),患兒不再訴疼痛?;純汉髞砥椒€(wěn)康復。

建議

在運送有潛在問題的患者過程中,應備有緊急藥物、ETT、氧氣供應、改良型Jackson-Rees系統(MaplesonF系統)和血氧計。

 

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