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預(yù)防微血管并發(fā)癥 除控糖外還能做什么?

摘要:微血管并發(fā)癥,如糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎病或神經(jīng)病變是所有糖尿病患者不可避免的問題,若未能予以控制和治療,可造成不可逆的損傷甚至死亡。

微血管并發(fā)癥,如糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎病或神經(jīng)病變是所有糖尿病患者不可避免的問題,若未能予以控制和治療,可造成不可逆的損傷甚至死亡。目前已有明確證據(jù)顯示實(shí)現(xiàn)并維持合適的血糖控制可以預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,但除此之外,還有何種措施能有效預(yù)防糖尿病微血管病變?2017年1月17日,BMJ雜志發(fā)表了一篇綜述,針對除血糖控制以外的2型糖尿病患者微血管并發(fā)癥的一級和二級預(yù)防措施進(jìn)行了詳細(xì)解析。

本研究對Cochrane、PubMed和Embase數(shù)據(jù)庫2006年1月1日至2016年9月30日期間的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索,檢索關(guān)鍵詞包括“糖尿病”、“微血管并發(fā)癥”、“糖尿病視網(wǎng)膜病變”、“糖尿病腎病”、“糖尿病神經(jīng)病變”聯(lián)合“預(yù)防”和“進(jìn)展”。2型糖尿病微血管并發(fā)癥的一級和二級預(yù)防定義為:

微血管并發(fā)癥一級、二級預(yù)防

2型糖尿病微血管并發(fā)癥的病理生理學(xué)和危險因素

了解2型糖尿病的病理生理機(jī)制和危險因素,將有助于在進(jìn)行微血管并發(fā)癥一級、二級預(yù)防時采取更好的干預(yù)措施。

微血管并發(fā)癥導(dǎo)致

終末器官損傷的病理生理學(xué)和危險因素

糖尿病視網(wǎng)膜病變

篩查

對于新診斷2型糖尿病患者,美國糖尿病學(xué)會(ADA)和眼科學(xué)會、英國國家健康與保健研究所(NICE)均推薦進(jìn)行視網(wǎng)膜病變篩查;若已存在視網(wǎng)膜病變,ADA建議之后至少每年檢查一次;若無視網(wǎng)膜病變,之后每兩年篩查一次即可。

ADA指南指出,盡管視網(wǎng)膜照相可作為篩查工具,但不能代替全面的眼部檢查;NICE指南強(qiáng)調(diào),質(zhì)量有保證的數(shù)字視網(wǎng)膜攝像程序應(yīng)由訓(xùn)練有素的工作人員來操作。

預(yù)防

血壓控制:ACCORDBP研究發(fā)現(xiàn),嚴(yán)格血壓控制可延緩視網(wǎng)膜病變進(jìn)展。但一項薈萃分析發(fā)現(xiàn),對于基線收縮壓<140mmHg的患者,采用降壓治療則會導(dǎo)致心血管死亡和全因死亡風(fēng)險增加,且無微血管并發(fā)癥的額外獲益。

激光治療:激光治療可用于嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變患者,可阻止血管新生、延緩視網(wǎng)膜病變進(jìn)展、保護(hù)視覺功能。

減重(代謝)手術(shù):多項觀察性研究發(fā)現(xiàn),減重手術(shù)除帶來血糖控制獲益外,還可通過改善糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險因素,帶來微血管并發(fā)癥的獲益。但其他一些觀察性研究結(jié)果卻相反,發(fā)現(xiàn)減重手術(shù)后盡管血糖控制改善,但卻出現(xiàn)新發(fā)視網(wǎng)膜病變或更嚴(yán)重。

糖尿病腎病

1查

ADA和NICE指南建議在2型糖尿病診斷時檢查尿白蛋白肌酐比值(UACR)和腎小球?yàn)V過率(GFR),之后每年檢查一次。此外,由于存在體內(nèi)變異性的可能,指南建議在6個月內(nèi)至少進(jìn)行3次采樣,若2次出現(xiàn)異常即可確定為糖尿病腎病。

預(yù)防

血壓控制:ADA和NICE均建議至少每年檢查一次血壓,已存在高血壓或腎病患者除外。NICE建議無糖尿病腎病患者血壓控制目標(biāo)應(yīng)低于140/90mmHg,而存在視網(wǎng)膜病變、腎病和腦血管損傷的患者,血壓控制目標(biāo)應(yīng)低于130/80mmHg。另外,為避免帶來潛在不良結(jié)局,ADA不推薦舒張壓降至70mmHg以下(老年患者降至60mmHg以下)。

減重手術(shù):薈萃分析發(fā)現(xiàn),減重手術(shù)后患者UACR和蛋白尿水平顯著改善。但仍需要開展針對糖尿病腎病可逆性的長期研究。

糖尿病神經(jīng)病變

篩查

糖尿病神經(jīng)病變的診斷是一次排除過程,在診斷前需先排除其他可能的原因,如酒精、藥物、維生素B12缺乏癥、甲狀腺功能減退、腎病、副腫瘤綜合征、HIV感染、慢性炎癥性脫鞘性多發(fā)性神經(jīng)病變、遺傳性神經(jīng)病變和血管炎。在2型糖尿病診斷時即需進(jìn)行10g尼龍絲測試及針刺、溫度和振動感覺測試中的至少一種,之后每年篩查一次。

預(yù)防

運(yùn)動:運(yùn)動是2型糖尿病患者綜合管理的一部分。一項小型研究的4年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn),運(yùn)動組患者運(yùn)動神經(jīng)病變和感覺神經(jīng)病變患病率顯著低于對照組。

紅外線治療:紅外線治療已被推薦作為促進(jìn)糖尿病神經(jīng)病變患者傷口愈合和增加外周敏感性的一項干預(yù)措施。

患者教育:神經(jīng)病變的監(jiān)測同樣還需要患者的參與,因此患者教育也應(yīng)納入糖尿病神經(jīng)病變管理中。

考慮到以患者為中心結(jié)局的重要性,新的治療策略應(yīng)著眼于早期發(fā)現(xiàn)和及時預(yù)防,以避免進(jìn)一步損傷、功能結(jié)局的惡化和生活質(zhì)量的降低。此外,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和遺傳特征也會在制定和優(yōu)化一級、二級預(yù)防策略中發(fā)揮作用。未來針對病理生理通路、包括遺傳因素在內(nèi)的危險因素及精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究,需重點(diǎn)關(guān)注在預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及延緩并發(fā)癥進(jìn)展上。

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