糖尿病合并心衰的病理基礎(chǔ)和治療啟示

2018-11-07 來(lái)源：健客社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：糖尿病狀態(tài)下的胰島素抵抗和高血糖環(huán)境，帶來(lái)一系列問(wèn)題，包括脂毒性、AGE沉積、氧化應(yīng)激、RAAS活化等。纖維化的過(guò)程是DMCMP的關(guān)鍵，成纖維細(xì)胞與心肌細(xì)胞之間的動(dòng)態(tài)改變，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)的結(jié)構(gòu)或沉積異常，是DMCMP纖維化的重要環(huán)節(jié)。

2016年4月12日發(fā)表在Herz的一篇綜述，聚焦糖尿?。―M）與心衰（HF）的關(guān)聯(lián)。DM與動(dòng)脈疾病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，可引起心肌局部缺血，也可直接改變心肌結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致糖尿病心肌病（DMCMP）。對(duì)于合并心衰的糖尿病患者，在選擇降糖藥物時(shí)，需綜合考慮藥物對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)的影響。

DM與HF相互影響，均會(huì)增加彼此的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病可使冠狀動(dòng)脈疾病風(fēng)險(xiǎn)提升4倍，且與缺血性心衰風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。此外，糖尿病還可能直接改變心肌結(jié)構(gòu)，引起DMCMP。

DMCMP的心肌結(jié)構(gòu)改變

糖尿病狀態(tài)下的胰島素抵抗和高血糖環(huán)境，帶來(lái)一系列問(wèn)題，包括脂毒性、AGE沉積、氧化應(yīng)激、RAAS活化等。纖維化的過(guò)程是DMCMP的關(guān)鍵，成纖維細(xì)胞與心肌細(xì)胞之間的動(dòng)態(tài)改變，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)的結(jié)構(gòu)或沉積異常，是DMCMP纖維化的重要環(huán)節(jié)。

導(dǎo)致糖尿病心肌病的病理生理過(guò)程和結(jié)構(gòu)改變

糖尿病心肌病表型

DMCMP的兩種臨床表現(xiàn)被定義為：射血分?jǐn)?shù)降低（HFrEF）和射血分?jǐn)?shù)正常（HFpEF）。HFpEF消除了對(duì)心肌細(xì)胞肥大的抑制，誘導(dǎo)左心室向心性重構(gòu)（左心室大小正常），并減少心肌擴(kuò)張；心肌細(xì)胞肥大及膠原蛋白含量適度增加。相比之下，HFrEF則為左心室擴(kuò)張，局部缺血后的心肌細(xì)胞損傷和死亡、病毒感染或毒性藥物導(dǎo)致心臟重塑。

糖尿病患者的心衰治療

歐洲心臟病學(xué)會(huì)推薦慢性心衰的主要治療方法是藥物阻斷或調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，包括β受體阻滯劑、RAAS抑制劑，這些方法已被證明可以改善2型糖尿病合并心衰患者的預(yù)后。然而，治療應(yīng)考慮到糖尿病的發(fā)展與控制，以及合并癥和伴隨危險(xiǎn)因素的影響。

心衰患者的降糖治療

二甲雙胍是2型糖尿病（T2DM）降糖治療的一線用藥，而二線用藥在選擇時(shí)則需要考慮到降糖藥物對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)的影響，包括對(duì)心衰惡化的影響。噻唑烷二酮類(lèi)可增加心衰風(fēng)險(xiǎn)，故心衰患者應(yīng)避免使用；此外，多項(xiàng)大型研究對(duì)新型降糖藥的心血管安全性進(jìn)行了評(píng)估，顯示沙格列汀可增加T2DM患者心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，而隨后的研究則顯示阿格列汀、西格列汀、利司那肽對(duì)心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的影響呈中性，SGLT-2抑制劑empagliflozin甚至可降低T2DM患者的心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。

新型降糖藥物對(duì)心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的影響

本綜述為糖尿病心肌病提供了新視野。了解糖尿病與糖尿病心肌病相關(guān)性的機(jī)制，有助于制定適合的治療策略，以預(yù)防或延緩糖尿病患者心衰的發(fā)展，反之亦然。將empagliflozin加入標(biāo)準(zhǔn)治療，降低了心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，但仍需進(jìn)一步試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

本資訊由賽諾菲糖尿病醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)編輯提供，旨在幫助醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士更好地了解糖尿病領(lǐng)域的最新進(jìn)展。僅供醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士閱覽之用。文中相關(guān)內(nèi)容不能以任何方式取代專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療指導(dǎo)，也不應(yīng)被視為治療建議。只有那些有機(jī)會(huì)與患者交流并查閱了患者病歷的擁有資歷的醫(yī)生，才能夠被依賴以提供治療建議。醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士在對(duì)文中提到的任何藥品進(jìn)行處方時(shí)，請(qǐng)嚴(yán)格遵循該藥品在中國(guó)批準(zhǔn)使用的說(shuō)明書(shū)。賽諾菲不承擔(dān)相應(yīng)的有關(guān)責(zé)任。

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用于2型糖尿病。單藥治療：可作為單藥治療，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。聯(lián)合治療：當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí)，可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。重要的使用限制：由于對(duì)于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定，故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。

健客價(jià)：￥49

單藥治療本品配合飲食控制和運(yùn)動(dòng)，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。與二甲雙胍聯(lián)用當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。腎功能不全的患者輕度腎功能不全患者（肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min，相應(yīng)的

健客價(jià)：￥96

1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對(duì)于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類(lèi)口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。

健客價(jià)：￥32

預(yù)防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞（SEE）： ·先前曾有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或全身性栓塞 ·左心室射血分?jǐn)?shù)<40% ·伴有癥狀的心力衰竭，紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)≥2級(jí) ·年齡≥75歲 ·年齡≥65歲，且伴有以下任一疾病：糖尿病、冠心病或高血壓

健客價(jià)：￥162

本品配合飲食和運(yùn)動(dòng)治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。

健客價(jià)：￥130

用于治療： 1．各期原發(fā)性高血壓 2．腎血管性高血壓 3．各級(jí)心力衰竭對(duì)于癥狀性心衰病人．也適用于：提高生存率：延緩心衰的進(jìn)展；減少因心衰而導(dǎo)致的住院。 4．預(yù)防癥狀性心衰對(duì)于無(wú)癥狀性左心室功能不全病人，適用于：延緩癥狀性心衰的進(jìn)展：減少因心衰而導(dǎo)致的住院。 5．預(yù)防左心室功能不全病人冠狀動(dòng)脈缺血事件．適用于：減少心肌梗塞的發(fā)生率：減少不穩(wěn)定型心絞痛所導(dǎo)致的住院。

健客價(jià)：￥4

高血壓。心絞痛。伴有左心室收縮功能異常的癥狀穩(wěn)定的慢性心力衰竭。

健客價(jià)：￥15

1.用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖者，還可能有減輕體重的作用。 2.對(duì)某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效。 3.可與磺酰脲類(lèi)或胰島素合用以改善血糖控制。

健客價(jià)：￥7

高膽固醇血癥原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥（雜合子型）或混合型高脂血癥（相當(dāng)于Fredrickson分類(lèi)法的IIa和IIb型）患者，如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意，應(yīng)用本品可治療其總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯（TG）升高。在純合子家族性高膽固醇血癥患者，阿托伐他汀可與其他降脂療法（如LDL血漿

健客價(jià)：￥52

配合飲食控制治療Ⅱ型糖尿病。

健客價(jià)：￥63

配合飲食控制，用于：1. 2型糖尿病。2. 降低糖耐量低減者的餐后血糖。

健客價(jià)：￥41

高血壓、冠心病(心絞痛)。伴有左心室收縮功能減退(射血分?jǐn)?shù)≤35%，根據(jù)超聲心動(dòng)圖確定)的中度至重度慢性穩(wěn)定性心力衰竭。在使用本品前，需要遵醫(yī)囑接受ACE抑制劑、利尿劑和選擇性使用強(qiáng)心甙類(lèi)藥物治療。

健客價(jià)：￥29

用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖者。不但有降血糖作用，還可能有減輕體重的作用。對(duì)某些磺酰脲類(lèi)無(wú)效的病例有效。如與磺酰脲類(lèi)降血糖藥合用有協(xié)同作用，較各自的效果更好。

健客價(jià)：￥18

用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當(dāng)單獨(dú)使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)的輔助治療開(kāi)始。

健客價(jià)：￥54

1.用于單純飲食控制和/或運(yùn)動(dòng)療法血糖水平未得到滿意控制2型糖尿病病人。2.可作為單用磺酰脲類(lèi)或鹽酸二甲雙胍治療，血糖水平未得到滿意控制的2型糖尿病病人二線用藥。

健客價(jià)：￥10

治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。

健客價(jià)：￥55

1.因充血性心衰引起的水腫； 2.原發(fā)性高血壓。

健客價(jià)：￥10

用于充血性心力衰竭、肝硬化腹水、腎臟疾病所致的水腫患者。

健客價(jià)：￥11

高血壓、冠心病(心絞痛)。伴有心室收縮功能減退的中度至重度慢性穩(wěn)定性心力衰竭。在使用本品前，需要遵醫(yī)囑接受ACE抑制劑、利尿劑和選擇性使用強(qiáng)心苷類(lèi)藥物治療。

健客價(jià)：￥17

本品適用于治療2型糖尿?。寒?dāng)飲食和運(yùn)動(dòng)不能有效控制血糖時(shí)，本品可做為單藥治療，或者當(dāng)二甲雙胍作為單藥治療用至最大耐受劑量仍不能有效控制血糖時(shí)，本品可與二甲雙胍聯(lián)合使用。

健客價(jià)：￥59

適用于2型糖尿病患者；用于運(yùn)動(dòng)，飲食、藥物控制不佳時(shí)，使用本藥能起到一定療效。

健客價(jià)：￥56

用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當(dāng)單獨(dú)使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)血糖的輔助治療開(kāi)始。

健客價(jià)：￥63

治療原發(fā)性高血壓，合并高血壓的2型糖尿病腎病的治療。

健客價(jià)：￥29

用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。

健客價(jià)：￥2.4