《Diabetologia》精選

　　《Diabetologia》是歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)（EASD）的官方月刊，影響因子為6.804，分為評(píng)論（Commentary）、綜述（Reviews）、爭(zhēng)鳴（Fordebate）、論著（Articles）等欄目，內(nèi)容涉及臨床試驗(yàn)、流行病學(xué)調(diào)查、遺傳學(xué)研究、胰島研究、代謝學(xué)、病理生理和并發(fā)癥研究等方面。

　　從2009年11月份開始，《國(guó)際糖尿病》與《Diabetologia》進(jìn)行版權(quán)合作，每期精選部分《Diabetologia》文章進(jìn)行刊登，以期幫助國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)生更加方便快捷地獲取糖尿病領(lǐng)域的最新信息。

　　Diabetologia.2014;57:187-191.DOI10.1007/s00125-013-3067-x

　　RichardA.OramAngusG.JonesRachelE.J.BesserBridgetA.KnightBeverleyM.ShieldsRichardJ.BrownAndrewT.HattersleyTimothyJ.McDonald

　　摘要

　　目的/假設(shè)：一般來(lái)說(shuō)，大家都認(rèn)為1型糖尿病患者存在胰島素絕對(duì)缺乏。近期新研發(fā)的超敏C肽檢測(cè)方法的最低檢測(cè)下限為5pmol/L，使我們能夠檢測(cè)到長(zhǎng)病程1型糖尿病患者中極低水平的C肽。目前尚不清楚這種低水平的內(nèi)源性胰島素分泌能否引起生理反應(yīng)。該研究旨在評(píng)估長(zhǎng)病程1型糖尿病患者中低水平C肽的普遍存在情況，并探討其能否對(duì)進(jìn)餐刺激有所反應(yīng)。

　　方法：研究者共計(jì)入選74例長(zhǎng)病程1型糖尿病患者，其平均確診年齡為16歲，平均病程30年，行混合餐糖耐量試驗(yàn)；并采用檢測(cè)下限為3.3pmol/L的電化學(xué)發(fā)光免疫分析法評(píng)估其空腹及進(jìn)餐刺激后的血清C肽水平以及尿C肽/肌酐比值（UCPCR）。

　　結(jié)果：在74例患者中，有54例（73%）患者進(jìn)餐刺激后可檢測(cè)到極低水平的血清C肽濃度（>3.3pmol/L）。所有可檢測(cè)到血清C肽的患者，在進(jìn)餐后其C肽水平或增加（n=43，80%）或維持穩(wěn)定狀態(tài)（n=11），均無(wú)下降跡象（P<0.0001）。此外，隨著病程的延長(zhǎng)，雖然仍有較高比例的患者可檢測(cè)到C肽（病程大于30年的37例患者中，有25例），但C肽水平的絕對(duì)值卻有所下降。UCPCR的結(jié)果與之相似。

　　結(jié)論/解釋：大多數(shù)長(zhǎng)病程1型糖尿病患者仍能分泌較低水平的內(nèi)源性胰島素，且其水平在進(jìn)餐后會(huì)有所增加。這提示，上述患者中仍存在少數(shù)具有功能的β細(xì)胞，而這些細(xì)胞要么逃避了免疫攻擊要么發(fā)生了再生。

　　引言

　　1型糖尿病被定義為是一種β細(xì)胞漸進(jìn)性破壞并最終導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏的自身免疫性疾病。但是，已確診的1型糖尿病患者的胰島素生成的下降幅度可有所不同。大多數(shù)（92%~97%）至少確診5年的患者刺激后的血清C肽值<200pmol/L。而內(nèi)源性胰島素的持續(xù)產(chǎn)生對(duì)微血管并發(fā)癥及低血糖均具有保護(hù)效應(yīng)。

　　1型糖尿病患者中C肽的可檢測(cè)率在很大程度上取決于糖尿病病程、確診年齡、樣本來(lái)源/取樣時(shí)機(jī)以及所采用的檢測(cè)方法的敏感性。近年來(lái)，C肽檢測(cè)的敏感性得到了改善，Wang等人報(bào)道稱，在平均病程為15年的1型糖尿病患者中，采用超敏ELISA試劑盒可有43%的患者空腹血樣中能檢測(cè)到C肽。與這一結(jié)果相對(duì)應(yīng)，早有研究顯示，1型糖尿病患者的尸檢胰腺標(biāo)本中含有包含胰島素的β細(xì)胞；近期又有研究表明，高達(dá)88%的長(zhǎng)病程1型糖尿病患者中含有上述細(xì)胞。但是，目前尚不確定1型糖尿病患者中所能檢測(cè)到的極低水平C肽及尸檢標(biāo)本中可見的β細(xì)胞是否提示患者的β細(xì)胞確有功能，能夠?qū)ι硇源碳ぷ鞒龇磻?yīng)。

　　最近，尿C肽/肌酐比值（UCPCR）已成為一種可通過現(xiàn)場(chǎng)尿檢評(píng)估C肽產(chǎn)生的新方法，可用于評(píng)估1型糖尿病患者的胰島素分泌情況。該方法較為可靠、靈敏，具有較高的特異性，其檢測(cè)材料在室溫3天內(nèi)可保持較好的穩(wěn)定性，便于門診患者應(yīng)用。目前尚無(wú)研究評(píng)估UCPCR對(duì)低水平胰島素生成的檢測(cè)能力。

　　該研究旨在評(píng)估長(zhǎng)病程1型糖尿病患者中可檢測(cè)到C肽之患者的比例，并確定低水平C肽在進(jìn)餐刺激后是否會(huì)增高。研究采用血清及尿液之樣本以評(píng)估其相對(duì)敏感性。

　　方法

　　受試人群研究者共計(jì)入選74例病程大于5年的1型糖尿病患者，其中確診時(shí)年齡小于30歲者68例，確診時(shí)年齡大于30歲且伴有胰島自身抗體者6例。所有患者自確診開始均采用胰島素治療。受試者中，男性占38例（51%），確診時(shí)的平均年齡為16（9~23）歲，平均糖尿病病程為30（19~41）年，平均體重指數(shù)（BMI）為25（23~28）kg/m2，平均HbA1c為7.9（7.2~9.0）%，平均胰島素應(yīng)用劑量為0.55（0.44~0.69）U/kg/d，平均估計(jì)腎小球?yàn)V過率（GFR）為89（82~102）ml/min/1.73m2。

　　研究獲取了所有受試者的知情同意，并得到國(guó)家研究倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

　　混合餐耐量試驗(yàn)受試者在自午夜開始禁食、覺醒后排空膀胱且清晨不應(yīng)用胰島素的條件下進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的混合餐耐量試驗(yàn)。采集空腹血樣測(cè)定其C肽、肌酐、血糖、HbA1c、GAD及胰島抗原2自身抗體；采集中段尿樣測(cè)定UCPCR。標(biāo)準(zhǔn)化的混合餐由水（6ml/kg，最大量為360ml）、碳水化合物（15.9g/100ml）、蛋白質(zhì)（7.9g/100ml）、脂肪（3.3g/100ml）和125kJ的熱量組成。在應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)混合餐后90分鐘收集受試者的血樣測(cè)定其C肽及血糖水平，并于應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)混合餐后120分鐘收集尿樣測(cè)定UCPCR。囑所有受試者自行留取晚餐后2小時(shí)尿樣并存放于含硼酸的容器中。所有血樣及尿樣均儲(chǔ)存于-80°C備用。

　　C肽的檢測(cè)應(yīng)用小鼠單克隆抗C肽抗體及羅氏E170分析儀采用直接電化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定血清C肽水平。該檢測(cè)方法的檢測(cè)下限為3.3pmol/L，33pmol/L時(shí)的變異系數(shù)（CV）為0.6%。

　　研究者在67份含有低水平血清C肽的樣本中，對(duì)該研究中采用的羅氏分析法與Mercodia的超敏C肽ELISA分析法進(jìn)行了對(duì)比分析。后者的檢測(cè)下限為1.5pmol/L，37pmol/L時(shí)的CV高達(dá)5.5%。

　　尿液中的C肽水平則按照前述的方法采用羅氏E170分析儀進(jìn)行測(cè)定。

　　數(shù)據(jù)分析鑒于C肽的結(jié)果并不呈正態(tài)分布，故采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較受試者的空腹及刺激后C肽水平，應(yīng)用McNemar檢驗(yàn)比較不同檢測(cè)限值所能檢測(cè)到的患者比例，應(yīng)用Bland–Altman散點(diǎn)圖評(píng)估羅氏分析法與Mercodia分析法兩種檢測(cè)方法所得結(jié)果的可比性。所有統(tǒng)計(jì)分析均采用IBM的SPSS20軟件進(jìn)行。

　　結(jié)果

　　大多數(shù)長(zhǎng)病程1型糖尿病患者中可檢測(cè)到C肽在74例病程大于5年的1型糖尿病患中，共計(jì)有49例（66%）空腹?fàn)顟B(tài)下即可檢測(cè)到血清C肽；有54例（73%）在標(biāo)準(zhǔn)混合餐刺激后90分鐘可檢測(cè)到血清C肽（>3.3pmol/L）。

　　檢測(cè)限值可顯著影響可檢測(cè)到C肽的患者比例（如圖1）。既往常用的檢測(cè)界值30pmol/L所能識(shí)別的分泌C肽的患者比例僅為35%，顯著低于3.3pmol/L這一界值(P<0.0001)；以代表顯著的內(nèi)源性胰島素分泌的C肽水平200pmol/L為界值時(shí)，上述比例可進(jìn)一步降低至20%。

　　隨著受試者病程的延長(zhǎng)，采用檢測(cè)下限更低的現(xiàn)代化超敏檢測(cè)方法對(duì)上述結(jié)果的影響更顯著。因此，在病程大于30年的37例1型糖尿病患者中，C肽水平>3.3pmol/L者的比例顯著高于>30pmol/L者（68%vs.11%，P<0.0001）。

　　低水平C肽具有功能反應(yīng)性空腹?fàn)顟B(tài)下受試者的平均C肽水平為12（10~80）pmol/L，混合餐刺激后可增加至23（12~257）pmol/L（P<0.0001）。在可檢測(cè)到血清C肽（>3.3pmol/L）的54例患者中，混合餐刺激后其C肽水平要么增高（n=43，80%），要么保持穩(wěn)定不變（n=11），均未見降低（P<0.0001）（如圖2）。即使在空腹血清C肽<30pmol/L的36例患者中，混合餐刺激后也有25例（69%）患者的C肽水平增高。

　　尿液C肽檢測(cè)提示低水平胰島素分泌通過檢測(cè)尿液中的C肽水平可見長(zhǎng)病程1型糖尿病患者能分泌低水平胰島素。大多數(shù)（69%）患者混合餐刺激后120分鐘的尿樣中可檢測(cè)到C肽（>30pmol/L）。血清C肽及尿液C肽檢測(cè)結(jié)果具有較高的一致性，51例尿液可檢測(cè)到C肽的患者中，有50例患者的血清中也可檢測(cè)到C肽。此外，這些患者在混合餐刺激后分別有46例（90%）患者的UCPCR增高，另有5例降低（P<0.0001）。對(duì)受試者在接受胰島素治療期間自行留取的晚餐后2小時(shí)尿樣的分析結(jié)果與上述結(jié)果相似（見表1）。

　　C肽值與糖尿病病程隨著糖尿病病程的增加，1型糖尿病患者的C肽絕對(duì)值降低（Spearman相關(guān)系數(shù)=-0.46，P<0.0001）（如圖1）。但是，與血清中可檢測(cè)到C肽的患者相比，血清中未檢測(cè)到C肽的20例患者之糖尿病病程相當(dāng)[27（18~42）年vs.35（26~40）年，P=0.3]。

　　不同血清C肽檢測(cè)方法的比較盡管與Mercodia分析法相比，羅氏分析法的檢測(cè)下限更高（3.3pmol/Lvs.1.5pmol/L），但卻能檢測(cè)到前者無(wú)法檢測(cè)到的C肽。與羅氏分析法相比，Mercodia分析法對(duì)同一樣本的C肽測(cè)量結(jié)果通常更低（14pmol/Lvs.36pmol/L，P<0.0001），尤其是在患者C肽水平較高時(shí)兩種檢測(cè)方法的結(jié)果差異更大。

　　討論

　　該研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)病程超過5年的1型糖尿病患者可持續(xù)分泌C肽，且進(jìn)餐后C肽的分泌會(huì)進(jìn)一步增加。研究者建議將既往檢測(cè)技術(shù)無(wú)法檢測(cè)到的血清C肽<30pmol/L的患者稱之為微量分泌者。

　　研究顯示，病程超過5年的1型糖尿病患者中有73%可檢測(cè)到C肽，這與既往研究結(jié)果相一致。Wang等人近期開展的一項(xiàng)研究顯示，平均病程為15年的1型糖尿病患者中43%可檢測(cè)到空腹C肽。Joslinmedallists研究中，67%的受試者隨機(jī)C肽檢測(cè)呈陽(yáng)性（>30pmol/L）。有研究提示，這種持續(xù)性C肽分泌可能有助于改善患者的生存期。

　　該研究的一個(gè)重要發(fā)現(xiàn)是，極低水平的C肽對(duì)混合餐具有反應(yīng)性。這非常有力地支持了“長(zhǎng)病程1型糖尿病患者的殘余β細(xì)胞具有功能”的理念，也排除了極低水平C肽是由分析誤差所致。既往尚無(wú)研究直接探討長(zhǎng)病程1型糖尿病患者中極低水平C肽是否具有反應(yīng)性。在Joslinmedallists研究中，研究者僅評(píng)估了C肽>100pmol/L的患者對(duì)混合餐的反應(yīng)。該研究則表明，大多數(shù)C肽濃度<30pmol/L的1型糖尿病患者均對(duì)混合餐有反應(yīng)。Wang等人發(fā)現(xiàn)，在3例三個(gè)月內(nèi)序貫隨機(jī)進(jìn)行了C肽測(cè)量的患者中，血糖水平與低水平C肽具有相關(guān)性，但并未直接觀察上述患者進(jìn)餐后的反應(yīng)。

　　該研究為“長(zhǎng)病程1型糖尿病患者組織學(xué)研究所見的少量β細(xì)胞仍具有功能”提供了明確的證據(jù)支持。自1965年開始，對(duì)長(zhǎng)病程1型糖尿病患者的組織學(xué)研究就發(fā)現(xiàn)，這些患者的胰腺中含有少量β細(xì)胞。近期有研究進(jìn)一步證實(shí)，大多數(shù)1型糖尿病患者的胰腺中殘留有β細(xì)胞。因?yàn)檫^去的檢測(cè)方法未能在長(zhǎng)病程1型糖尿病患者中檢測(cè)到C肽，故既往大家都認(rèn)為這些殘存的β細(xì)胞并無(wú)功能。該研究發(fā)現(xiàn)，1型糖尿病患者的極低C肽水平會(huì)在進(jìn)餐后有所增加，這提示上述患者中殘存的β細(xì)胞是具有功能的。

　　該研究在患者的血清及尿液中均發(fā)現(xiàn)了低水平的C肽。這對(duì)未來(lái)的相關(guān)研究具有重要意義。UCPCR是一種能在家中進(jìn)行的、穩(wěn)定性較好的、非侵入性檢測(cè)方法，便于進(jìn)行大規(guī)模的社區(qū)/隊(duì)列研究，為未來(lái)的進(jìn)一步研究提供了一種能輕松識(shí)別微量胰島素分泌者的新方法。

　　該研究存在一定的局限性。研究中的受試患者并未像真正的流行病學(xué)研究隊(duì)列那樣從人群為基礎(chǔ)的1型糖尿病患者中隨機(jī)抽樣，故有可能會(huì)意外入選一些非1型糖尿病患者。但是，研究采用了嚴(yán)格的1型糖尿病定義，且與2型糖尿病或MODY患者相比1型糖尿病患者的C肽水平要低得多，故這樣做的問題應(yīng)該并不是太大。此外，研究中的分析方法并未進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，故應(yīng)用不同的檢測(cè)方法難以比較可持續(xù)生成C肽的患者比例。該研究結(jié)果顯示，與Mercodia分析法相比，羅氏分析法能在更多患者中檢測(cè)到低水平C肽。

　　亟需進(jìn)一步研究確定微量胰島素分泌的臨床意義和原因。目前，長(zhǎng)病程1型糖尿病患者中，殘留的微量胰島素分泌對(duì)低血糖、微血管并發(fā)癥及長(zhǎng)期生存率的益處均不清楚，亟需開展大樣本研究進(jìn)行深入探討。而進(jìn)一步研究并比較伴或不伴有殘留C肽的患者之免疫學(xué)及遺傳學(xué)特征，則將有助于解釋“為何有些1型糖尿病患者能持續(xù)內(nèi)源性分泌少量胰島素，而有些患者則不能”。

　　綜上可見，大多數(shù)1型糖尿病患者（甚至是病程非常長(zhǎng)的患者）可持續(xù)分泌低水平的胰島素，且進(jìn)餐后其C肽水平會(huì)增加，為上述患者中的殘存β細(xì)胞仍具有功能提供了強(qiáng)有力的證據(jù)支持。這意味著，上述殘存的β細(xì)胞要么成功逃避了免疫攻擊，要么發(fā)生了再生。