DR治療概述

　　糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）的治療包括全身和眼部治療兩方面。全身治療涉及控制血糖、血壓和血脂，改善腎功能以及藥物治療。DR是血糖長期控制不良的結果，因此嚴格控制血糖是防止DR進展的重要前提，應將糖化血紅蛋白控制在接近正常或7%以下，且早期控制效果更好。此外，控制血壓也是治療DR的重要措施。大量研究表明，血壓尤其是收縮壓與DR密切相關，收縮壓升高的患者更易發(fā)生DR。糖尿病患者的血壓應控制在正常范圍以下，最好為135/80 mmHg以下。全身藥物治療以羥苯磺酸鈣類藥物為主，其藥理作用是降低毛細血管通透性和血黏度，減少血小板聚集性。

　　眼局部治療包括激光和玻璃體手術。激光光凝主要用于控制和處理糖尿病患者眼部的缺血病變；玻璃體切割術主要用于增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR），包括玻璃體積血和牽拉性視網(wǎng)膜脫離。

　　手術目的

　　DR行玻璃體切割的目的主要有三方面：①去除混濁的屈光間質，防止纖維組織增殖，改善視力，為視網(wǎng)膜光凝治療創(chuàng)造條件；②解除牽拉，防止黃斑水腫和視網(wǎng)膜脫離；③去除后極部玻璃體皮質，破壞新生血管的生長支架；④防止玻璃體內的血液對視網(wǎng)膜的毒性；⑤形成液體腔，便于眼內操作和眼內填充，同時加速玻璃體積血的吸收。

　　適應證與禁忌證

　　將DR的致盲分為兩類是有益的：一類需要立刻進行手術，另一類需要擇期手術。累及黃斑的牽拉性視網(wǎng)膜脫離，新生血管性青光眼和玻璃體前皮質纖維血管增殖若得不到及時治療將導致永久失明。相反，對于玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血的治療，即使手術明顯延遲也不會明顯影響視力恢復。玻璃體切割術主要用于PDR包括玻璃體積血、新生血管性青光眼、玻璃體前皮質纖維血管增殖和牽拉性視網(wǎng)膜脫離，尤其是累及黃斑的牽拉性視網(wǎng)膜脫離。

　　無光感提示有青光眼性視神經萎縮、缺血性視神經病變或嚴重的視網(wǎng)膜血管阻塞性疾病，是玻璃體手術的禁忌。此外，角膜混濁、眼表感染和無法經受麻醉也是明顯的禁忌。

　　手術方法

　　麻醉   一般應用局部麻醉，方法是球后阻滯麻醉，術前加少量鎮(zhèn)靜。

　　切口   角膜緣外1 mm全周剪開球結膜，無晶體眼在角膜緣后3 mm，擬保留晶體眼在角膜緣后4 mm處的顳下象限放置4 mm長灌注管，用縫線縫合固定。角膜緣后4 mm處的內直肌及外直肌方位的上方各做一個切口，供眼內照明及切割器械進出。以上是標準的三通道玻璃體切除手術，這三個通道切口均用鞏膜穿刺刀完成。

　　晶體的處理   若晶體混濁不明顯，可滿足完成玻璃體手術的需要，則可以不同時進行晶體手術，否則需要同時進行晶體超聲乳化吸出以及人工晶體的置入。

　　手術關鍵   手術最重要的步驟是玻璃體及積血的清除，增殖膜的切除或分割，視網(wǎng)膜的復位，徹底止血以及全視網(wǎng)膜激光光凝。

　　填充物的選擇   DR引起眼底病變，要明確是單純玻璃體積血還是合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離，若沒有合并后者，則行單純玻璃體切除+眼底激光即可；若合并后者，最好行玻璃體切除+眼底激光+硅油。若術中發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜有單純裂孔，這時在玻璃體切除后，應用氣體填充，以保證裂孔的最終封閉。

　　住院時間   由于是眼科中的重癥，所以一般患者均需住院治療。糖尿病患者應嚴格控制血糖，若術后如無眼壓增高、出血等現(xiàn)象，約10日左右可以出院。

　　術后注意事項

　　對于單純的玻璃體切割術后患者，應繼續(xù)嚴格控制血糖，保持大便通暢，并保持良好的精神狀態(tài)，盡量少活動。

　　對于玻璃體切除同時行硅油或氣體填充者，應嚴格按照醫(yī)生要求，采取面向下體位或特定的其他體位至少2~3周。對于處于氣體吸收過程中的患者，應盡可量減少活動。

　　所有患者均應按要求使用局部抗生素和激素滴眼液，大部分患者均需要散瞳。

　　若出現(xiàn)眼壓升高導致眼睛脹痛、嚴重的視力問題等，應及時匯報醫(yī)生給予相關處理。

　　手術并發(fā)癥

　　任何手術都有可能有并發(fā)癥，糖尿病視網(wǎng)膜病變行玻璃體切除手術也不例外。其主要并發(fā)癥有：眼內出血，溶血性青光眼，術后白內障，新生血管及纖維增殖問題，視網(wǎng)膜脫離，角膜上皮延遲修復等。

　　視力恢復

　　術后視力恢復是擬行玻璃體切割術的DR患者及其家屬頗為關心的問題。術后視力恢復時間首先取決于手術結束時玻璃體腔充填的物質。一般而言，術中玻璃體腔充填物可分為三類：氣體、硅油和平衡鹽水。

　　若充填物為氣體，獲得一定視力的所需時間相對而言較長，因為要待眼內氣體絕大部分吸收，瞳孔區(qū)完全被房水所覆蓋，才能逐漸獲得一定視力。此外，氣體濃度、患者年齡和基礎疾病均會影響氣體吸收。多數(shù)患者的眼內氣體通常在1個月以后才能逐漸完全吸收，部分患者甚至需要2個月，所以視力恢復情況可能會有較大差異。

　　若充填物是硅油或平衡鹽水，獲得一定視力的所需時間相對較短，但也受術后眼部炎癥情況、眼底病變嚴重程度及其他因素的影響。若上述不利因素相對較少的話，則術后2周左右能逐漸恢復部分視力。

　　情況較好的患者通常在術后3個月能達到一個較穩(wěn)定的視力，這時可以通過佩戴眼鏡等獲得與眼底病變程度相匹配的較好視力。然而，對于沒有同時處理白內障的患者，可能又會因為白內障的逐漸出現(xiàn)，而再次出現(xiàn)視力下降。這種情況則涉及了白內障手術及術后視力恢復，不過白內障術后的視力恢復明顯快于玻璃體切割術。

　　對于經過手術治療的DR合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離的患者，80%的患者可維持視力進步到0.02以上。然而，由于感光細胞受損和視網(wǎng)膜缺血，部分患者視網(wǎng)膜復位后視力并不提高，甚至部分手術成功的患者最終因缺血性視神經病變或開角型青光眼而失明。

　　DR導致的玻璃體積血，若不合并視網(wǎng)膜脫離，則經手術治療的多數(shù)患者能獲得較大視力進步，部分患者術后視力逐漸恢復到0.5以上，甚至1.0。

　　糖尿病視網(wǎng)膜病變早期手術治療的典型病例

　　病史小結  患者，男，43歲。因“右眼食物不清3個月”入院，有糖尿病病史6年，診斷為DR（雙眼增殖期）和2型糖尿病。

　　入院檢查   患者入院檢查結果提示血糖明顯升高，右眼視力為0.05，矯正不提高，玻璃體混濁積血，眼底窺不清，眼壓16 mmHg。左眼視力0.8，矯正視力0.8，玻璃體無混濁，眼底視盤邊界清晰、色正常、動脈細、反光強，靜脈迂曲擴張，全視網(wǎng)膜可見廣泛激光斑，散在出血點及硬性滲出，黃斑光反射不清晰，眼壓15 mmHg。

　　治療經過   入院后給予積極血糖控制，完善術前準備，行右眼玻璃體切割術治療。術后恢復好，治愈出院。

　　出院隨訪   目前術后3個月，右眼視力0.63+，矯正0.8，傷口閉合佳，角膜透明，前房無特殊，晶體透明，眼底視盤邊界清晰、色正常、動脈細、反光強，全視網(wǎng)膜可見廣泛激光斑，黃斑光反射存在，眼壓14 mmHg。

（實習編輯：周家文）