成立于1902年的美國泌尿外科學會（AUA）早在2007年就發(fā)布了膀胱癌指南，但所有內(nèi)容只針對Ta、T1和TIS期，即非肌層浸潤膀胱癌（NMIBC）。2014年膀胱癌指南更新，但內(nèi)容仍僅涉及NMIBC。終于，在今年年會上AUA發(fā)布了首個非轉(zhuǎn)移性肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）治療指南。當然，現(xiàn)在還缺一個轉(zhuǎn)移性膀胱癌指南。

　　MIBC指南是由AUA、美國放射腫瘤學會（ASTRO）、泌尿腫瘤學會（SUO）和美國臨床腫瘤學會（ASCO）聯(lián)合發(fā)布，因此它的最大特點是非常強調(diào)多學科協(xié)作（MDT）的重要性。按照AUA制訂指南的新的獨特習慣（始自AUA2013去勢抵抗前列腺癌指南），本指南就MIBC的診斷、治療以及隨訪共提出35條推薦意見，同時給出一個看起來有些復雜的治療路線圖（algorithm）。由于根治性膀胱切除術后尿流改道方法的多樣性及缺少合理的比較，指南在推薦治療策略時強調(diào)對生活質(zhì)量的考量和征詢患者的意愿，尤其對于MIBC保留膀胱的綜合治療策略給予了較大篇幅的討論。

　　筆者在此將介紹部分國內(nèi)醫(yī)生比較容易忽視的指南推薦意見。

　　患者的初步評估

　　本版指南特別強調(diào)，在進行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術（TURBT）的同時，應在全麻狀態(tài)下進行查體。對于所有患者，都應常規(guī)進行胸部影像學檢查；對于有吸煙史的患者，則推薦進行胸部CT檢查。

　　在決定對患者進行治愈性治療之前，應當根據(jù)患者的合并癥情況以及腫瘤特征進行綜合討論，可選擇的治療方案包括手術治療、化療以及放療。在制定治療方案時，強烈推薦MDT。

　　治療

　　對于所有身體情況允許的患者，強烈推薦術前新輔助化療［包含順鉑的化療方案，如GC（吉西他濱＋順鉑）、MVC（甲氨蝶呤＋長春花堿＋順鉑）、MVAC（甲氨蝶呤＋長春花堿＋多柔比星＋順鉑）］。術前新輔助化療不推薦使用卡鉑化療方案。在確診MIBC后，應在確診后12周內(nèi)進行膀胱根治性切除。膀胱根治性切除應當同時切除雙側(cè)的盆腔淋巴結(jié)（至少需要切除雙側(cè)髂內(nèi)、髂外以及閉孔淋巴結(jié)）。對于行膀胱根治性切除的患者，應與其一起討論最佳的尿流改道方式，包括回腸膀胱、原位新膀胱以及可控性經(jīng)皮尿流改道方式。對于術后病理顯示病情較晚的患者，若術前未接受過新輔助化療，術后應當給予包含順鉑的輔助化療方案。

　　關于減少圍手術期并發(fā)癥，本版指南強烈推薦對于所有接受全膀胱切除的患者，圍手術期均應給予預防血栓的治療。同時，指南推薦術后應用μμ-阿片受體拮抗劑，以加速腸道功能恢復。

　　對于渴望保留膀胱以及由于合并癥過多而無法進行膀胱根治性切除的患者，可以考慮保留膀胱的治療策略。在實施保留膀胱治療之前，應當系統(tǒng)性評價患者是否存在多灶性病變，以及是否合并原位癌。保留膀胱的綜合治療策略包括：最大限度的TURBT手術，術后輔以化療和放療，并接受嚴格的隨訪（尿細胞學、膀胱鏡以及影像學隨訪）。這類患者的化療可以采取能使放療增敏的藥物，如順鉑、5-氟尿嘧啶（5-FU）以及絲裂霉素。對于保留膀胱治療失敗且能夠耐受全切手術的患者，應當建議行膀胱根治性切除。

　　隨訪

　　所有患者術后均應接受影像學和實驗室檢查隨訪，對于保留尿道的患者，需要監(jiān)測尿道復發(fā)情況。

　　本指南在最后部分提出，對于膀胱癌病理結(jié)果中有特殊成分的患者（如血管淋巴浸潤、肉瘤樣分化、鱗狀分化、腺樣分化、神經(jīng)內(nèi)分泌成分等），往往提示預后不良，應當區(qū)別對待，具體情況具體分析。

　　囿于缺少高等級循證醫(yī)學證據(jù)，本指南35條推薦意見中半數(shù)以上等級為“臨床原則（clinicalprinciple），而證據(jù)等級為B和C的推薦只有14條，沒有A類證據(jù)的推薦，說明AUA認為在MIBC領域一切都有改變的可能。總體而言，指南于內(nèi)容上與美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）及歐洲泌尿外科學會（EAU）指南并沒有大的不同和新意，但從形式上講，推薦意見按臨床實踐步驟從術前評估、決策、圍手術期治療、手術、術后康復、隨訪順序來描述，簡潔方便，非常利于基層臨床醫(yī)生使用和掌握。