來(lái)源：精神聯(lián)盟（doc_psy）作者：都弘

　　劉某某，男，26歲，大學(xué)畢業(yè)，未工作，未婚。

　　主訴：

　　反復(fù)想事三年，伴重復(fù)動(dòng)作，加重半年。

　　患者和家屬介紹：患者于2010年開(kāi)始腦中經(jīng)常反復(fù)想一些事，有些事是日常生活中的事情，如：該不該刷牙等；有些事是自己覺(jué)得奇怪和害怕的事，如：經(jīng)常看到或想到一些數(shù)字，如果覺(jué)得這個(gè)數(shù)字比較吉利，就不用反復(fù)想，但如果覺(jué)得這個(gè)數(shù)字不吉利，就覺(jué)得不好，可能會(huì)出現(xiàn)不好的事，因此會(huì)整天惶惶不可終日，直到出現(xiàn)另一件事。患者認(rèn)為這些事是真實(shí)的，不覺(jué)得自己有任何問(wèn)題。病后睡眠有所減少，飲食二便均正常。在當(dāng)?shù)貙?zhuān)科醫(yī)院診治，診斷不詳，服氟西汀40mg/d，帕羅西汀20mg/d，艾司唑侖2mg/d等藥物治療一個(gè)月余，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。

　　患者既往身體健康，病前性格較內(nèi)向，與人交往少，遇事愛(ài)鉆牛角尖，平日在家活動(dòng)較少，基本不做家務(wù)，同家人交流較少，否認(rèn)有陽(yáng)性家族史。

　　于2013年12月19日來(lái)我院門(mén)診診治。當(dāng)日精神檢查見(jiàn)：患者衣著整潔，年貌相稱(chēng)，意識(shí)清晰，接觸被動(dòng)，言語(yǔ)較少，多問(wèn)少答，查有強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫行為，未查出幻覺(jué)、妄想，情感略遲鈍，反應(yīng)略慢，想工作，但沒(méi)有具體計(jì)劃，意志略減退。

　　門(mén)診診斷：強(qiáng)迫癥

　　處置：舍曲林50mg/d口服，逐漸增量；建議心理治療。

　　患者口服舍曲林100mg/d約10日，強(qiáng)迫癥狀減輕，但對(duì)于數(shù)字仍較敏感，仍堅(jiān)持認(rèn)為數(shù)字能預(yù)示吉兇，每天都會(huì)看到預(yù)示結(jié)果。經(jīng)詳細(xì)精神檢查，患者承認(rèn)自己一直都有幻聽(tīng)，并有關(guān)系妄想、物理影響妄想。因此更改診斷為：精神分裂癥。增加阿立哌唑5mg/d口服，逐漸增量。

　　一個(gè)月后，患者幻覺(jué)妄想基本消失，強(qiáng)迫癥狀也基本緩解，因此以舍曲林100mg/d，阿立哌唑25mg/d口服治療為鞏固治療。

　　半年后，復(fù)查：一度房室傳導(dǎo)阻滯。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功等均未見(jiàn)異常?；颊哂袝r(shí)有活動(dòng)后胸悶，但不嚴(yán)重。于2015年6月將阿立哌唑逐漸改為氨磺必利0.4g/d口服，換用氨磺必利后，患者較以前愛(ài)說(shuō)話(huà)，愛(ài)活動(dòng)，生活較以往更積極主動(dòng)，每次復(fù)診時(shí)能主動(dòng)描述自己的生活狀態(tài)，能幫助父母做些力所能及的家務(wù)，母親有病時(shí)能主動(dòng)照顧母親。但有時(shí)脾氣較急，有時(shí)因小事與父母爭(zhēng)吵，曾有一次發(fā)脾氣踢家中椅子。體重約增加3kg。每三個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、心電圖均未見(jiàn)明顯異常。

　　2016年3月患者述乳頭有分泌物，查垂體泌乳素：167.23ng/ml。并且家屬反映患者脾氣有增大的趨勢(shì)，時(shí)常同母親大聲吵嚷，但未有打人毀物，因此將氨磺必利逐漸換為齊拉西酮80mg/d口服。

　　患者服用齊拉西酮后至今，強(qiáng)迫、幻覺(jué)、妄想癥狀無(wú)反復(fù)，陰性癥狀緩解較好，生活積極主動(dòng)，一直未發(fā)生發(fā)脾氣、大聲吵嚷等情況，能正常工作，每三個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、心電圖、離子均未見(jiàn)明顯異常，2016年6月復(fù)查垂體泌乳素：10.81ng/ml。

　　體會(huì)

　　1、阿立哌唑是一種新型的非典型抗精神病藥，對(duì)DA能神經(jīng)系統(tǒng)具有雙向調(diào)節(jié)作用，是DA遞質(zhì)的穩(wěn)定劑。與D2、D3、5-HT1A和5-HT2A受體有很高的親和力，對(duì)精神分裂癥的陽(yáng)性、陰性癥狀以及情感癥狀均有療效，同時(shí)嗜睡、體重增加、錐體外系反應(yīng)等發(fā)生率低，對(duì)泌乳素的影響小，所以患者的耐受性比較好。適合各種類(lèi)型的精神分裂癥患者，尤其是對(duì)擔(dān)心出現(xiàn)或曾經(jīng)出現(xiàn)睡眠、體重、月經(jīng)等問(wèn)題者更加適合。阿立哌唑較常見(jiàn)的心臟不良反應(yīng)為心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯為較少見(jiàn)的副反應(yīng)。本案例患者在舍曲林一直應(yīng)用的情況下，更換了阿立哌唑，房室傳導(dǎo)阻滯好轉(zhuǎn)，說(shuō)明此反應(yīng)確實(shí)是阿立哌唑引起。

　　2、氨磺必利同樣可以治療急性或慢性精神分裂癥的陽(yáng)性、陰性等癥狀，低劑量時(shí)較好地改善陰性癥狀，且對(duì)睡眠無(wú)影響，在肝臟代謝較少，因此適用于有肝臟問(wèn)題人群。氨磺必利對(duì)體重可能有影響，引起體重增加；對(duì)心臟有引起QT間期延長(zhǎng)的作用，且與劑量無(wú)關(guān)，因此用藥時(shí)要關(guān)注。氨磺必利可能引起泌乳素增高，從而引起女性的閉經(jīng)、泌乳和男性女乳。本案例患者服用氨磺必利后，陰性癥狀改善明顯，同時(shí)似乎產(chǎn)生激越癥狀，并有體重增加、泌乳的副反應(yīng)。遺憾的是，未能增量以觀(guān)察激越癥狀是否消失。

　　3、齊拉西酮是一種非典型抗精神病藥，對(duì)多巴胺D2,D3,5-HT、α-腎上腺素能受體具有較高的親和力，對(duì)組胺H1受體具有中等親和力。齊拉西酮對(duì)D2,5HT2A,5HT1D受體具有拮抗作用，對(duì)5HT1A受體具有激動(dòng)作用，并能抑制突觸對(duì)5-HT和NE的再攝取，因此低劑量時(shí)有改善情感癥狀的作用。齊拉西酮對(duì)精神分裂癥的陽(yáng)性、陰性癥狀以及情感癥狀均有療效，EPS、體重增加、泌乳素增高等副反應(yīng)均不明顯，患者依從性較好。因其也有致QT間期延長(zhǎng)的作用，因此要注意定期檢查心電圖及離子。本案例中患者服用齊拉西酮沒(méi)有引起陽(yáng)性癥狀的波動(dòng)，對(duì)陰性癥狀繼續(xù)有效，同時(shí)未出現(xiàn)激越癥狀，也未見(jiàn)明顯副反應(yīng)，適合長(zhǎng)期維持治療。