子宮內膜異位 的檢查：

1.CA125檢查 卵巢癌相關抗原CA125是來源于體腔上皮細胞的表面抗原，是一種高分子糖蛋白，主要存在于子宮內膜、宮頸上皮、輸卵管、腹膜、胸膜和心包膜上。這些組織細胞表面的CA125抗原脫落后進入人體腔。在血液、宮頸黏液、乳汁、唾液、羊水和腹腔液等體液內均有較高濃度的表達，唾液中有CA125濃度較血清中高1倍，腹腔液中的濃度較血液中高100倍。CA125的濃度隨月經周期而波動，在子宮內膜周期中以增生期最低，黃體期開始上升，月經期最高。卵巢腫瘤、盆腔炎、子宮內膜異位癥和早孕等CA125的濃度升高。血清中的濃度變化與病灶的大小和病變的嚴重程度呈正相關。臨床上以此指標輔助診斷以上疾病，并可監(jiān)測疾病的轉歸和評估療效。由于CA125在不同的疾病間可發(fā)生交叉的反應，使其特異性降低而不能單獨作為診斷的指標。
子宮內膜異位癥患者體液中的CA125濃度升高，其濃度與子宮內膜異位癥的臨床呈正相關并隨月經周期而波動，這一特點有助于鑒別子宮內膜異位癥與其他婦科疾病。血中CA125的濃度與疾病的分期成正比，血清CA125濃度≥35U/ml為診斷子宮內膜異位癥的標準，其敏感性44%，特異性88%左右，陽性預測率72%，陰性預測率70%。腹腔液CA125的濃度可直接反應子宮內膜異位癥病情，其濃度較血清高出100多倍。因此其意義比血清大，是診斷輕度子宮內膜異位癥的一個重要手段。腹腔液中濃度標準為≥2500U/ml，診斷敏感性達83%，特異性為64%，陽性預測率為57%，陰性預測率為88%。但特異性不高。如結合與B超、CT或MRI，可提高其診斷率。此外，術前測定CA125有助于選擇腹腔鏡檢時間。如術前CA125升高，提示有異位病灶存在，選擇在經期病灶增大、出血、腹膜表面有陽性表現(xiàn)時進行腹腔鏡檢可降低漏診率。
2.抗子宮內膜抗體 抗子宮內膜抗體是子宮內膜異位癥的標志抗體，其靶抗原是子宮內膜腺體細胞中一種孕激素依賴的糖蛋白，分子量2.6萬～4萬，其產生與異位子宮內膜的刺激及機體免疫內環(huán)境失衡有關。許多學者用不同方法測出子宮內膜異位癥患者血液中含有抗子宮內膜抗體，其敏感性在56%～75%，特異性在90%～100%?；颊呓涍_那唑及GnRHa治療后，血清中抗子宮內膜抗體明顯降低。故測定抗子宮內膜抗體有助于子宮內膜異位癥的診斷與療效觀察。
1.影像學診斷
(1)超聲檢查：超聲檢查通常應用在子宮內膜異位癥Ⅲ～Ⅳ期的患者，盆腔內形成了子宮內膜異位囊腫，多見卵巢巧克力囊腫。聲像圖不易與卵巢腫瘤相區(qū)別，需結合臨床和其他檢查予以鑒別。一般在盆腔內可探及單個或多個囊腫，囊腫直徑一般為5～6cm，很少>10cm。由于血液機化和纖維沉積，內膜異位囊壁較厚且粗糙不平，囊腫多與周圍組織緊密粘連，特別與子宮粘連較緊。月經期由于囊腫內出血，B超下可稍增大。一般將卵巢子宮內膜異位癥的聲像圖分為4種類型：囊腫型、多囊型、混合型和實體型。
①彌漫型子宮腺肌病聲像圖：
A.子宮增大：子宮呈均勻性增大，在縱或橫切面常顯示子宮后壁增厚較前壁明顯。子宮大小多為≤3個月妊娠子宮，其三徑之和平均>20cm左右多見。子宮表面光滑，形態(tài)呈球形多見。人們發(fā)現(xiàn)子宮的大小在月經期前后常有變化，即子宮在月經期增大，肌層內的液性小暗區(qū)明顯。而在月經期后子宮則較經期相對為小。這可能與子宮肌層內的積血小囊中的血液部分被吸收以及月經期后子宮充血被改善有關。
B.內部回聲：根據彌漫型子宮腺肌病的病理組織結構的不同，其內部回聲有2種：
a.液性小暗區(qū)征：由于在彌漫型的子宮肌層內有呈增生期或分泌期反應的異位內膜島，其異位內膜腺體擴張，腺腔內含有蛋白液體或陳舊積血，以致在子宮肌層內形成散在的小囊腔，并使異位內膜周圍的平滑肌細胞和纖維結締組織呈反應性增生。在這樣的病理組織結構之間存在著很強的聲阻抗界面。因此在聲像圖上顯示均勻性增大的子宮肌層內有散在分布、形態(tài)不規(guī)則、大小不等的液性小暗區(qū)征。在小暗區(qū)的周邊可顯示分布不均勻的強回聲光點。光點與暗區(qū)常常相互構成編織狀征。
b.強回聲區(qū)：其病理組織結構特點為子宮肌層內只有間質細胞及呈反應性增生的平滑肌細胞和纖維結締組織，而無異位內膜腺體成分，兩者之間無聲阻抗差別界面。因此聲像圖上顯示均勻性增大的子宮肌層內僅見分布尚均勻的強回聲光點，常以后壁為明顯，而顯示不出液性小暗區(qū)的聲像圖，即間質性子宮肌腺病。
②局限型子宮腺肌病的聲像圖：聲像圖顯示子宮多呈不規(guī)則形增大，表面凸凹不平，少數子宮大小正常。在子宮的縱橫切面上均可見單個或多個呈實質非均質性光團，其內部回聲以強回聲光點為主，間有少量的散在分布不均的低回聲或液性小暗區(qū)。光團常位于子宮后壁及雙側子宮角部，稍突起。亦可突向宮腔，類似黏膜下肌瘤。但無論作哪種切面掃查，均只能顯示瘤體一側突向宮腔，另一例與子宮肌層相連，且與肌層之間的界限不清，亦無瘤蒂。而黏膜下肌瘤常有瘤蒂，且整個呈實質均質性光團(瘤體)位于宮腔內。
局限型子宮腺肌病亦稱腺肌瘤，其大小一般<3.0cm，1.0cm多見。少數腺肌瘤可>7.0cm，酷似子宮肌瘤，但無假包膜暗帶回聲。
③合并子宮肌瘤的聲像圖：兩種類型的子宮腺肌病均可合并子宮肌瘤。其聲像圖特征為子宮明顯增大，呈不規(guī)則形多見。在子宮縱、橫切面圖上均可同時顯示出子宮腺肌病和子宮肌瘤的聲像圖特征，兩者在聲像圖上往往不易鑒別。
④合并盆腔內膜異位癥的聲像圖：在聲像圖上除了可在子宮切面內顯示子宮腺肌病的聲像圖特征，還可在子宮一側或雙側附件區(qū)或直腸凹顯示出囊性包塊，即卵巢巧克力囊腫或呈不規(guī)則形的低回聲小光團(盆腔內膜異位結節(jié))。巧克力囊腫的聲像圖特征為：A.呈非純凈性的囊性包塊，即囊內呈液性暗區(qū)間散在分布的強光點回聲，強光點多積存在囊底部，如用探頭加壓振動包塊時，可見強光點隨之漂動。B.囊腫內壁厚而毛糙。其后方有呈內收狀的增強效應。C.囊腫多位于子宮后方，且與子宮粘連。盆腔內膜異位結節(jié)常位于子宮直腸凹、骶骨韌帶、子宮后壁漿膜面上。在縱、橫向掃查子宮時，?？稍谏鲜霾课伙@示多個<2.0cm大小，形態(tài)不規(guī)則的低回聲光團。如使用直腸水囊法或陰道探頭掃查盆腔時，這種聲像圖特征則更清楚。
2.子宮輸卵管造影(HSG) 子宮內膜異位癥的HSG影像圖特征：
①子宮不規(guī)則增大，宮體邊緣有小囊狀陰影;
②子宮內樹枝狀或火炬狀陰影，宮體和宮底的兩側緣有毛刷狀改變;
③雙側輸卵管可受壓，也可因粘連而增寬;
④造影劑在盆腔內彌散不均勻。
子宮以外的異位灶可根據病變的部位行胸片、直腸鏡檢查。在可疑有泌尿道異位病變時，可作腎盂造影，分泌性和逆行性造影可診斷梗阻部位;病灶波及膀胱時，可行膀胱鏡檢。卵巢異位B超可發(fā)現(xiàn)巧克力囊腫，但無特征性。病變的活組織檢查及用激素試驗性治療對確診有很大幫助。
3.CT和MRI檢查 多數病人的診斷及隨訪以超聲診斷為主，CT掃描多表現(xiàn)為邊界、輪廓不清、密度不均勻的病灶，有出血者顯示為高密度，局部積液為低密度。
MRI的表現(xiàn)多變，根據所用脈沖序列不同及病灶內成分的不同而不同。完全出血性病灶在T1、T2加權圖像上為均一密度的高信號，T2加權圖像上信號升高。子宮腺肌瘤往往含有較多的二價鐵離子，其順應磁效應可引起病灶信號的降低，尤其在T2加權圖像上更明顯，影響診斷的準確性。
MRI對卵巢、直腸陰道間隔、陰道周圍、直腸乙狀結腸之間的內膜異位灶顯示較好，但對腹膜及韌帶之異位灶顯示欠佳。
利用陰道B超和MRI的T2加權圖像測定子宮連接層厚度(JZ)有助于診斷子宮腺肌癥。其診斷基礎是子宮腺肌癥的病理變化為子宮內膜腺體和(或)間質深入子宮內膜與肌層的連接處。MRI測定子宮腺肌癥的平均JZ厚度分別為(15.0±4.9)mm，正常為(7.7±3.3)mm。MRI診斷腺肌癥JZ厚度最佳閾值為≥12mm，敏感性為93%，特異性為91%，陽性預測值陰道B超為71%，MRI是65%，兩者差異無顯著性。陰道B超和MRI在診斷子宮腺肌癥上具有同樣的正確性，但在診斷其他種植病灶上CT和MRI的意義不大。
腹腔鏡雖然是診斷子宮內膜異位癥的最佳方法，但畢竟是侵入性手術，費用高且受到不能反復檢查的限制，而CA125的測定、CT及磁共振為非侵入性檢查方法，可反復進行。
4.腹腔鏡檢 在腹腔鏡廣泛開展前的年代，異位癥的診斷主要依靠病史和病理學檢查。其典型癥狀為進行性繼發(fā)性痛經(經前1～2天開始，月經來潮后1～2天消失)、不孕、性交不適或疼痛。出現(xiàn)排便疼痛或里急后重、尿頻或血尿、經間期痛時，應高度懷疑為異位癥。婦科檢查時發(fā)現(xiàn)子宮后屈固定、子宮骶骨韌帶結節(jié)狀粗厚、子宮直腸陷凹處痛性結節(jié)、單側或雙側卵巢腫大及壓痛，則更支持此診斷。
由于異位癥的病變范圍變異更大，微小病灶不易發(fā)現(xiàn)。文獻報道，如僅根據臨床診斷，誤診率可高達40.7%，漏診率為17.8%，即使應用B超檢查，仍難發(fā)現(xiàn)按美國生育協(xié)會(AFS)分期的Ⅰ或Ⅱ期病例。腹腔鏡可直接觀察病灶并做活檢，以確定異位癥是否存在，尤其對無癥狀婦女或癥狀重但病理學檢查陰性者能早期診斷。腹腔鏡還可準確地測定病變范圍，做出統(tǒng)一的分期，并根據分期選擇合適的治療。
(1)腹腔鏡檢查適應證：
①不孕婦女經篩選檢查未發(fā)現(xiàn)異常者。
②不孕婦女疑有異位癥，卵巢囊腫直徑>3～5cm者。
③盆腔疼痛癥狀明顯而原因不明者。
④盆腔疼痛伴卵巢囊腫直徑>3～5cm者。
⑤子宮輸卵管造影圖像異常如遮陽傘、蘑菇樣或刺刀樣圖像者。
(2)腹腔鏡施行時間：診斷性腹腔鏡在月經周期任何時間皆可施行。如臨床懷疑異位癥存在，則最好在月經期或月經來潮前天施行，因為此時內膜異位病變更為明顯，甚至病灶表面可見活動性出血。此外或可窺見經血逆流和傘端滴血現(xiàn)象，此種表現(xiàn)不但有助于診斷，也可解釋為什么有些婦女盡管種植灶小而少，痛經卻如此劇烈。
(3)腹腔鏡觀察程序：應全面觀察整個盆腔，在子宮操縱器和鈍形粗探條的指引下，順序暴露盆腔腹膜及臟器，檢查每一微小病變不致遺漏。先將子宮向后移動，以利觀察子宮、膀胱表面及其陷凹處腹膜、圓韌帶，繼而將子宮舉向前位，并分別轉向兩側觀察輸卵管及卵巢，借助探條抬起卵巢，仔細觀察卵巢各面，最后探查子宮直腸陷凹及子宮骶骨韌帶處有無病灶。如子宮直腸陷凹積有較多液體，應先吸凈，使能看清盆底腹膜及子宮骶骨韌帶表面。每例均應常規(guī)探查闌尾及結腸，使能正確分期。
肉眼及顯微鏡觀察：
①異位癥的好發(fā)部位為卵巢、子宮骶韌帶、子宮直腸陷凹、卵巢窩、膀胱子宮陷凹和盆腔腹膜。上述部位受累最多的原因，推測是由于經血逆流時，經血中子宮內膜碎屑因重力作用墜入盆腔深處而致。卵巢緊鄰輸卵管傘卵巢表面凹凸不平及頻繁發(fā)生的排卵孔創(chuàng)面，更增加了其對異位癥的易感性，成為異位癥的最常見的部位。
②內膜異位病灶的大小、色澤和形狀，外觀差異很大。典型病變表現(xiàn)為深紫褐色的色素沉著損害。開始出血時為鮮紅色或紫藍色病灶，被血紅蛋白染色后逐漸變成棕褐色或暗紫色，最后形成白色星狀瘢痕。初發(fā)時常被描述為“火藥灼傷”，病灶直徑<2mm，歷時長后，病灶如“桑葚樣”，單個病灶直徑約為2～5mm，有的融合成團塊或形成囊腫。此種病變看來局限于表面，實際上病變深度極為不同，因此有些病灶僅見“冰山之頂峰”。
非典型病變多為無色素沉著病損，包括：A.腹膜白色不透明區(qū)，有或無增厚。B.腹膜紅色火焰狀損害，常凸出腹膜表面。C.腹膜表面腺體贅生物。D.圓形的腹膜缺陷，或稱腹膜窗，可能為瘢痕和受損腹膜邊緣凝集形成。E.卵巢下粘連，在卵巢下面和卵巢窩腹膜之間的病損。上述非典型病變經活檢證實為異位癥的診斷率為45%～81%。
顯微鏡下內膜異位種植物已被掃描電鏡證實，但此種損害腹腔鏡肉眼觀不能看到。Murphy等報道對已知異位癥病例的正常腹膜隨機做活檢，用掃描電鏡鑒定，25%證實為內膜異位灶。
由于非典型異位癥病變或顯微鏡下種植物的存在，僅憑肉眼判斷腹膜種植物數目及大小不可能反映疾病的嚴重度。
③卵巢的表淺病灶由于反復的周期性出血，引起炎癥反應，使盆腔組織粘連。卵巢易固定于卵巢窩接近卵巢門處。腹腔鏡窺見外觀正常但有粘連的卵巢，應視為異位癥可疑;分開粘連后，如溢出巧克力樣液體，即有診斷異位癥的價值。
隨著病程的發(fā)展，卵巢緊密地黏于卵巢窩、闊韌帶后葉、盆腔側壁及盆底。有時外觀正常但體積增大的卵巢可在子宮后方與另側卵巢黏在一起成為吻卵巢。
④卵巢巧克力囊腫的形成也呈進行性。早期病變時，卵巢表面或皮質出現(xiàn)紫藍色小泡，此后融合成為囊腫，大小不一，直徑可達8～10cm或更大，常為雙側性，囊壁薄，尚未形成粘連時呈典型的紫藍色，稱卵巢子宮內膜異位囊腫或卵巢子宮內膜瘤。病變初起時囊腫游離，表面光滑;進行性生長后，與周圍組織粘連緊密。術中囊腫破裂或穿刺時，可見稠厚的咖啡色液體如巧克力糖漿，故又稱卵巢巧克力囊腫。
⑤盆腔腹膜也是異位癥的好發(fā)部位，且盆腔病灶常為多處并存。異位癥患者的盆腔積液量較正常婦女為多，范圍為10～130ml，正常婦女<10ml。經期時多為病灶活動性出血引起的鮮紅血液，非經期則為陳舊血，或為含鐵血黃素染色腹膜所致的棕黃色沉積。盆腔腹膜除存在上述病灶外，往往在盆腔深部可見假囊腫。這是由于流至盆腔的經血刺激腹膜，引起結締組織反應而發(fā)生包裹所致。
⑥內膜異位病變可直接波及輸卵管，或因盆腔組織廣泛受累使輸卵管粘連，但輸卵管本身往往通暢。在嚴重病例，直腸緊黏于子宮后壁，使子宮直腸陷凹部分或完全閉鎖。
5.活檢 懷疑內膜異位病變處應做活檢，以提供正常的組織學診斷?；顧z應從安全地區(qū)取材，即遠離重要臟器和血管，不致并發(fā)損傷和出血，子宮直腸陷凹、子宮骶骨韌帶和卵巢表面是活檢的理想部分。
異位癥的病理學診斷主要依據顯微鏡下四種基本結構，即子宮內膜上皮、腺體(或腺樣結構)、間質和出血。已知持續(xù)有功能的子宮內膜異位病變具有破壞其鏡下特征的傾向，因此，早期病變常顯示典型的組織學，而體積大的卵巢巧克力囊腫，鏡下可能僅顯示充滿含鐵血黃素的巨噬細胞，伴不等量的纖維結締組織和炎性細胞。重要的是，子宮內膜間質是發(fā)生出血的原因，而非腺體或上皮，故即使只見到間質存在，也足以認為系此病的特征。
由于臨床實踐中往往不能獲取足夠的活檢材料，且1/3活檢標本不能證實典型的組織學特征，僅能在內膜異位病灶中發(fā)現(xiàn)紅細胞、含鐵血黃素或充滿含鐵血黃素的巨噬細胞等出血證據，此時只能結合臨床癥狀及肉眼所見內膜異位病變特征做出診斷，但應注意排除其他病變存在。