腹內疝

(一)發(fā)病原因
1.常見病因
(1)正?；虍惓８箖乳g隙、裂孔的存在，為腹內疝發(fā)病提供了解剖學基礎。
①正常的腹內間隙孔：
A.Winslow孔(小網膜孔，epiploic foramen)：游離的小腸襻(偶為橫結腸、膽囊)有時可通過網膜孔進入小網膜囊內，形成網膜孔疝。疝環(huán)口的前壁為肝十二指腸韌帶，比較堅韌，容易發(fā)生嵌頓、絞窄。偶爾腸襻也可以從胃結腸韌帶或肝胃韌帶上的裂孔進入小網膜囊。多與腸系膜過長等因素有關。
B.后腹膜隱窩(retroperitoneal recess)：正常的后腹膜有許多隱窩，如十二指腸旁隱窩 (paraduodenal recess)、盲腸周圍隱窩(pericecal recess)、乙狀結腸間隱窩(intersigmoid recess)及膀胱上隱窩(supravesical recess)等。正常情況下各后腹膜隱窩均較淺小，不致引起病理現象并形成疝環(huán)，但如在胚胎發(fā)育過程中發(fā)生異常，導致上述隱窩變大、變深時則形成疝環(huán)，小腸即可在腹壓增高的情況進入隱窩內形成疝，且形成疝的趨勢一經開始，疝即可逐漸增大，以致大部小腸進入疝內，被包裹在后腹膜囊中。
②先天性異常裂孔或間隙：腸系膜上有時可有先天性的缺損或裂孔，如先天性小腸系膜裂孔、橫結腸系膜裂孔、網膜裂孔和闊韌帶裂孔等，腸襻可以穿過此等裂孔形成內疝，并發(fā)生梗阻或嵌頓。
③后天形成的裂孔或間隙：腸襻可疝入以下間隙形成內疝，如腸切除術中腸系膜裂孔修復不佳或創(chuàng)傷引起腸系膜撕裂形成的裂孔、胃腸吻合術后形成的異常間隙、乙狀結腸造瘺后腸管與側腹膜間孔隙、粘連束帶、手術或感染形成的粘連腸管間的孔隙等。
(2)腹內臟器活動度過大：腹內疝的疝內容物多為腹腔內活動度過大的臟器或器官，如小腸、大網膜、橫結腸和乙狀結腸等。由于腸管在腹腔內活動范圍最大，尤其是腸系膜較長的者，更容易發(fā)生移位并通過上述孔隙疝入。
(3)腹內壓增高：正?；虍惓８箖乳g隙或裂孔的存在，以及腹內臟器活動度過大為腹內疝的發(fā)生提供了先決條件，但并不一定都形成內疝，只有在腹內壓增高，尤其突然增高的情況下，才有可能使腹腔內活動度過大的臟器(如小腸、大網膜和橫結腸等臟器)移位突入較小的孔隙發(fā)生內疝。能夠引起腹內壓增高的因素有：咳嗽、排尿費力(尿道狹窄、前列腺肥大等)、排便困難、嘔吐、妊娠、腹水、腹部遭受擠壓創(chuàng)傷、以及屏氣用力劇烈活動等等。
2.病因分類 按致病因素，腹內疝有原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。
(1)原發(fā)性腹內疝(primary intraperitoneal hernias)：是腹腔臟器突入先天性腹內孔隙而引致的腹內疝。
①后腹膜疝：后腹膜疝主要是由于胚胎發(fā)育期小腸旋轉的正常過程改變的結果，如十二指腸旁疝、盲腸旁疝、乙狀結腸間疝及膀胱上疝等。
②先天性異常裂孔疝：由于腸系膜或網膜先天存在薄弱區(qū)域或血管結構異常，在腹壓增加情況下，該薄弱處破裂形成內疝，如先天性腸系膜裂孔疝、網膜裂孔疝和闊韌帶裂孔疝等。
Zimmerman等認為后腹膜疝是真正腹內疝，而后者不具有疝囊而非真正內疝，而Pennell認為后者屬機能性內疝(functional internal hernia)。由于手術造成的后天性腹內間隙疝，如胃切除后空腸、橫結腸系膜間隙疝，Miles手術后乙狀結腸造瘺段與側腹壁間隙疝等也應屬于機能性內疝。
(2)繼發(fā)性腹內疝(secondary intraperitoneal hernias)：是指繼腹部手術或腹部創(chuàng)傷和感染后形成非正常的、病理性的孔隙，在某種情況下，腸管突入其中而引致的內疝。包括：胃大部切除術后內疝、膽總管空腸Roux-en-y吻合術后內疝、直腸癌根治術后內疝以及腹腔內粘連型內疝等等。
(二)發(fā)病機制
在胚胎發(fā)育過程中，中腸逆時鐘旋轉270°后，盲腸固定于右髂窩部，中腸系膜根部與后腹膜融合并在十二指腸旁、盲腸旁和乙狀結腸系膜根部等處形成腹膜皺褶或稱隱窩。如隱窩大而深，或網膜囊(小腹膜腔)形成過程中留下的孔道(Winslow孔)較寬，腸管可由此疝入。10周后的胚胎，中腸返回腹腔時，小腸亦可疝入中腸襻系膜，形成內疝。
此外，醫(yī)源性創(chuàng)傷、外傷或感染等造成臟器和組織的部分缺損、移位、粘連等改變了機體的正常解剖關系，產生新的空隙，增加了腹腔臟器和組織的活動空間。當腹腔內壓力增大時(如妊娠、腹水、擠壓、劇烈活動等)，小腸、大網膜、橫結腸和乙狀結腸等一些活動范圍較大的器官或組織即可被擠入孔隙之中，引致繼發(fā)性腹內疝。
若大量腸系膜、腸管疝入狹小的孔隙，即難以自行復位，從而發(fā)生疝內容物嵌頓。隨著嵌頓腸壁靜脈回流受阻，腸壁水腫、腸腔擴張，逐漸發(fā)生腸壁絞窄壞死、穿孔和腹腔感染，嚴重者出現全身中毒癥狀。