老年人炎癥性腸病

(一)發(fā)病原因
本病的主要致病因素包括環(huán)境、遺傳、感染、免疫等。
1.環(huán)境因素 流行病學研究發(fā)現(xiàn)不同地理位置及不同時期的IBD發(fā)病率有很大的差別;亞洲移民及其后代移居歐美后，其IBD的易感性增加。美國黑人IBD的發(fā)病率已接近美國白人，而非洲黑人很少患IBD;城市居民IBD發(fā)病率高于周圍鄉(xiāng)村。提示環(huán)境或生活方式與IBD具有密切關(guān)系。在與IBD相關(guān)的諸多環(huán)境因素如吸煙、口服避孕藥、發(fā)生于兒童期的事件、感染及飲食因素中，目前已明確的是吸煙可增加患克羅恩病(CD)的危險性，而對潰瘍性腸炎(UC)則有保護作用。
2.遺傳因素 IBD發(fā)病率在種族間有明顯差異;有家族聚集現(xiàn)象;單卵雙生子IBD的同患率高于雙卵雙生子;某些IBD患者常伴有與遺傳有關(guān)的疾病及具有遺傳易感性的免疫疾病，均提示遺傳因素在IBD的發(fā)病中具有重要作用。早期遺傳學研究發(fā)現(xiàn)HLA基因與IBD相關(guān)，但研究結(jié)果不盡一致。比較肯定的是HLA-DR2、DR9及DRB1*0103等位基因與UC有關(guān)，HLA-DR7及DRB3*0301等位基因與CD有關(guān)。近年發(fā)現(xiàn)某些細胞因子基因與IBD相關(guān)，如腫瘤壞死因子基因(TNF-α-1031CD)與CD相關(guān)，白細胞介素-1受體拮抗藥基因與UC相關(guān)。并且發(fā)現(xiàn)了IBD的易感基因位于第3，7，12，16號染色體。其中近年研究較多的是位于16號染色體IBD1位點的NOD2/CARD15基因，研究證實該基因發(fā)生變異可增加CD的易感性。IBD的遺傳學研究不僅對闡明發(fā)病機制至關(guān)重要，且有可能直接對本病的診斷和治療產(chǎn)生突破性的影響?，F(xiàn)有的研究顯示IBD是具有遺傳異質(zhì)性(不同人由不同基因引起)的多基因疾病。
3.感染因素 由于UC與沙門菌、志賀菌或阿米巴等感染性結(jié)腸炎相似，CD與腸結(jié)核相似，促使人們多年來一直在尋找腸道細菌或其他微生物等感染性致病原。研究發(fā)現(xiàn)IBD患者針對細菌抗原的細胞和體液免疫反應增強，細菌滯留有利于IBD的發(fā)生，而糞便轉(zhuǎn)流能防止CD復發(fā)。抗生素和促生態(tài)制劑對一些IBD患者有益，特別是近年發(fā)現(xiàn)用轉(zhuǎn)基因方法造成免疫缺陷的動物模型，在無菌狀態(tài)下不能誘發(fā)與IBD相似的腸道病變，提示細菌與IBD發(fā)生有關(guān)。但至今尚未在細菌、病毒、真菌等中找到某一特異微生物病原與IBD有恒定關(guān)系。故目前多認為病原微生物可能是本病的非特異性促發(fā)因素。也有人認為IBD是由針對自身正常腸道菌叢的異常免疫反應所致。至于本病是否存在特異性病原微生物及其作用如何，尚待進一步研究。
4.免疫因素 IBD的免疫機制是近年研究最活躍的領(lǐng)域，研究進展使我們對IBD的免疫炎癥過程有了更深入的認識。免疫機制的提出基于本病常表現(xiàn)出免疫異常，如腸黏膜免疫細胞數(shù)量增多，腸局部體液或細胞免疫活性增強，患者可有多種腸外表現(xiàn)，且應用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑可緩解疾病。目前一般認為IBD為促發(fā)因素作用于易感者，激發(fā)與遺傳有關(guān)的腸黏膜亢進的免疫炎癥反應所引起。腸道黏膜免疫系統(tǒng)在IBD腸道炎癥發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程中均有重要作用。參與腸道免疫炎癥反應的免疫炎性細胞如中性粒細胞、巨噬細胞、肥大細胞、淋巴細胞、自然殺傷細胞等釋放出抗體、細胞因子(白細胞介素、γ-干擾素、TNF、TGF等)及炎癥介質(zhì)引起炎癥病變及組織損傷。在炎癥過程中產(chǎn)生的大量氧自由基對腸黏膜也有損傷作用。此外，腸道的非免疫細胞如上皮細胞、血管內(nèi)皮細胞等也參與炎癥反應，與局部免疫炎性細胞相互影響而發(fā)揮作用。參與免疫炎癥反應的細胞因子和介質(zhì)非常多，彼此間相互作用機制十分復雜，有些尚不清楚。組織損害表現(xiàn)形式的不同取決于不同細胞因子表達釋放。而細胞因子的合成主要受黏膜免疫細胞表達的基因轉(zhuǎn)錄因子所調(diào)控。
UC和CD的免疫反應有所不同，CD具有TH1細胞介導免疫反應(細胞免疫)的特征，是一種TH1型反應，而UC則具有抗體介導的免疫反應(體液免疫)的特征，為一種TH2型反應。
對本病免疫炎癥反應的促發(fā)原因尚有不同意見。有人認為可能是食物抗原或通常無致病作用的腸道共生菌。有研究發(fā)現(xiàn)本病患者結(jié)腸黏膜可能存在與遺傳有關(guān)的上皮細胞結(jié)構(gòu)功能及腸黏膜黏液層的異常，提高了正常結(jié)腸黏膜的通透性，使一般不易通過正常腸黏膜、對正常人無害的腸道共生菌及食物抗原也可以進入腸黏膜，從而激發(fā)一系列抗原特異性免疫反應;微生物病原的促發(fā)作用一直未能得到完全證實;也有人認為本病為自身免疫病。在IBD患者血清中發(fā)現(xiàn)了針對結(jié)腸上皮細胞、內(nèi)皮細胞、中性粒細胞等一系列自身抗體，并發(fā)現(xiàn)了一些抗細菌、病毒抗原及抗食物抗原的抗體。但迄今尚未發(fā)現(xiàn)自身免疫反應致病的直接證據(jù)。近年報道較多的自身抗體——核旁型抗中性粒細胞抗體(perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody，pANCA)在UC患者血清中的檢出率達70%左右，CD及正常人多在20%以下。但也未能發(fā)現(xiàn)其致病的確切證據(jù)，故多認為pANCA可能不參與致病，可能為腸炎的結(jié)果或遺傳易感性的標志物，其真正意義尚待闡明。
(二)發(fā)病機制
IBD的病因和發(fā)病機制迄今尚未完全明確。目前認為本病是由多因素相互作用所致的腸道免疫炎癥性疾病，發(fā)病機制假設(shè)是環(huán)境因素作用于易感人群，使腸道免疫炎癥反應過度亢進導致炎癥病變與組織破壞。
UC和CD均有腸外表現(xiàn)，并且發(fā)病的人口分布及流行病學表現(xiàn)相似，提示可能是同一種疾病的不同表現(xiàn)形式，但在病變好發(fā)部位、病理組織學及免疫學表現(xiàn)上二者存在差異，提示可能是機體對不同致病因素刺激所產(chǎn)生的具體發(fā)病環(huán)節(jié)存在不同，最終導致組織損害的表現(xiàn)不同。